Förväxlingen skedde under ett nattpass på en vårdavdelning vid Södertälje sjukhus. Situationen var kaotisk med vårdkrävande patienter, överbeläggning och för lite personal.

Kaotiskt på avdelningen

Sjuksköterskan beskriver att det var allmän oordning på avdelningen: provtagningsvagnen var inte påfylld, apparater som gick på batterier fungerade inte och batterier var slut. Patientskåpen behövde fyllas på med kläder, linne och blöjor. I läkemedelsvagnarna var medicinerna slarvigt nerslängda så att några färdigblandade sprutor inte fick plats i lådorna utan fick ligga på sprutfat uppe på vagnarna.

I den stressiga situationen fick en patient av misstag morfin från en spruta som redan använts till en annan patient som hade hepatit C.

Sjuksköterskan agerade korrekt

Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, skriver i sitt beslut att sjuksköterskan visserligen missade att kontrollera patientens identitet innan sprutan gavs. Men så snart hon upptäckte sitt misstag agerade hon korrekt genom att kontakta ansvarig läkare och tillstå sitt fel.

Eftersom den bakomliggande orsaken till misstaget var stress på grund av hög vårdtyngd och överbeläggningar väljer Ivo att inte rikta kritik mot den enskilda sjuksköterskan utan mot vårdgivaren Södertälje sjukhus.

Diarienr Ivo: 8.2-12374/2014-18