Inom loppet av några dagar insjuknande tre patienter som hade förlösts på ett sjukhus i Skåne i feber och frossa. Prover visade att samtliga hade drabbats av en infektion orsakad av grupp A streptokocker, GAS.

Det är en vanlig infektion som bland annat orsakar svinkoppor, rosfeber, halsfluss och ytliga sårinfektioner. Ibland orsakar GAS allvarliga invasiva infektioner såsom nekrotiserande fasciit (livshotande mjukdelsinfektion), blodförgiftning och streptokocktoxiskt chocksyndrom (STSS). Invasiva GAS ska anmälas enligt smittskyddslagen.

Blev allvarligt sjuk

I det aktuella fallet drabbades en av patienterna av blodförgiftning. De tre kvinnorna och deras barn isolerades, samtidigt som odlingsprover togs på samtliga patienter och barn på avdelningen. På så sätt begränsades spridningen.

Under smittspårningen upptäckte sjukhuset att det fanns en gemensam nämnare för de tre drabbade kvinnorna. Samtliga hade förlösts av en barnmorskestudent som varit förkyld och haft ont i halsen. Senare provtagning visade att även barnmorskestudenten bar på GAS.

"Detta innebär att smittkedjan bedöms vara fastställd", skriver sjukhuset i sin internutredning. Där fastställer man även att händelsen beror på att rutinerna vid sjukdomssymtom hos personal inte var tydliga och fullt ut kommunicerade i personalgruppen.

Nya rutiner och utbildning

Nu har sjukhuset tagit fram nya rutiner. Dessutom har BB-personal fått gå på informationsträffar hos vårdhygienavdelningen.

Samtliga patienter har tillfrisknat och prognosen är god. Men händelsen anses ha kunnat orsaka allvarlig vårdskada, särskilt med tanke på att en av kvinnorna drabbades av blodförgiftning.

Ivo har gjort en tillsyn av sjukhuset på grund av händelsen. Efter att ha tagit del av sjukhusets utredning och åtgärder för att förhindra att händelsen upprepas avslutas ärendet.

Diarienummer hos Ivo: 8.1.1-23781/2015-3