Anhöriga anmälde den händelse som Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, nu anger som en av orsakerna till ett nytt tillsynsprojekt mot korttidsboenden i sju län. Myndigheten kommer särskilt att fokusera på samverkan och personalens kompetens.

Patienten anlände till en palliativ vårdavdelning trött och slutkörd efter en svår canceroperation som lett till läckage och blödningar. Målet var hemgång, men efter några dagar försämrades tillståndet och patienten bedömdes vara döende. Psykofarmaka samt läkemedel för att lugna och lindra smärta sattes in.

En dryg vecka senare framförde närstående önskemål om att dra ner på läkemedlen. Det ledde till ett förbättrat tillstånd och patienten kunde sedan själv övertyga behandlande läkare om att få rehabiliterande omvårdnad och sjukgymnastik.

Flera turer kring läkemedlen

Patienten flyttades till ett kommunalt korttidsboende, där tillståndet snart försämrades och palliativa läkemedel sattes in på nytt. En dag senare avslutades behandlingen, efter samråd mellan anhöriga och behandlande läkare. Återigen underströks önskemålet om försiktighet med lugnande läkemedel och morfin.

Patienten blev piggare med mådde sedan sämre igen, med illamående, smärta, snabb andning och låg kroppstemperatur. En sjuksköterska kontaktade jourhavande läkare och uppgav att de palliativa läkemedlen av okänd anledning var strukna sedan tidigare. Dessa sattes in på nytt. Under natten gavs morfin och lugnande läkemedel fram till dess att patienten avled.

Bristande dokumentation och delaktighet

Ivo konstaterar tydliga brister när det gäller patientens och närståendes delaktighet i vården. Inte heller har informationsöverföringen mellan vårdgivarna och dokumentationen inom kommunen fungerat. Men Ivo anser sig varken kunna avgöra eller utesluta att detta lett till vårdskada för patienten.

Händelsen har inom kommunen bland annat lett till ett strukturerat arbete kring individanpassad vård, en föreläsningsserie om patientens självbestämmande, beslut om brytpunktssamtal med patienten och eventuellt anhöriga och att en rutin tas fram för var i journalen som patientens egna önskemål ska dokumenteras.

Dnr. 8.2-3027/2015-19