Patienten kom till akutmottagningen med andningsbesvär. Röntgenundersökningar visade tydliga tecken på en spridd och inoperabel tumör i ena lungan. Cancerbeskedet lämnades några dagar senare, men patienten fick också veta att det behövdes prov på tumören för att kunna ge rätt behandling. Något som senare gjordes genom en bronkoskopi.

Drygt en vecka efter ingreppet sökte patienten akut på grund av tilltagande andningsbesvär. Undersökningar visade då att höger lunga var ytterligare förtätad och behandling mot lunginflammation sattes in.

Tillståndet snabbt sämre

Först då informerades patienten och anhöriga om att tumören var inoperabel men att cytostatika kunde sättas in för att lindra. Redan samma kväll försämrades tillståndet. Ansvarig sjuksköterska dokumenterade att patienten sjönk i syresättning och att syrgasbehandlingen ökades. Under natten fortsatte syresättningen att sjunka och den läkare som tillkallades beslutade om flytt till intensivvårdsavdelningen, iva. Fyra dagar senare avled patienten.

Det fanns ingen plan för uppföljning av patienten och först inte heller någon dokumentation av att bedömning gjorts med hjälp av Mews, Modified early warning score. När ansvarig sjuksköterska på natten noterade att summan var åtta tillkallades läkare, något som ska ske när summan är fyra eller mer.

Bristande kommunikation

Anhöriga anmälde händelsen till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo. Bland annat menar de att bronkoskopin var onödig och direkt ödesdiger. Det är dock inte bekräftat att ingreppet orsakade lunginflammationen, det finns flera andra tänkbara förklaringar.

I stället kritiserar Ivo vårdgivaren för att inte ha gett tidig och fullödig information om vad röntgenundersökningarna visade. Patienten fick ingen möjlighet att delta i utformning och val av undersökning och behandlingsalternativ under sin sista tid i livet.

Ivo anser även att vårdgivaren har brustit i övervakningen av patienten genom att inte säkerställa att rutiner som Mews användes när tillståndet försämrades.

Diarienummer: 8.2-32505/2014-19.