Det framgår av ett lex Maria-ärende som utretts av Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, och som rör en kvinna som förlorade sitt barn under förlossningen.

Kvinnan var förstföderska och kom in på förlossningsavdelningen på Visby lasarett med spontan vattenavgång och värkar i vecka 37. Kvinnan har sedan barndomen diabetes typ 1, vilket i sig är en riskfaktor. En annan riskfaktor var att barnet förväntades vara 25 procent större än ett normalstort barn.

Förlöstes med sugklocka

När kvinnan var uttröttad och värkarna blev allt svagare försökte man förlösa barnet med sugklocka. Men när huvudet kommit ut fastnade barnet med axlarna, så kallad skuldersdystoci. När personalen väl lyckades få loss dem var det för sent. Barnet kunde inte återupplivas och avled i samband med förlossningen.

Enligt den utredning som vårdgivaren gjort identifierades vissa brister i handläggandet av riskpatienter på förlossningen. Bland annat insåg man att det fanns behov av att förtydliga larmkedjan och även göra det tydligt vem som ska vara ansvarig för att den fungerar.

Larmknapp saknades

Jourtavlan var rörig och hade för liten text. Det saknades dessutom en larmknapp vid barnbordet och för personalen fanns det inga instruktioner för hur de skulle göra för att förstärka personalbemanningen vid kriser.

I sitt svar till Ivo förklarar vårdgivaren vilka åtgärder som ska vidtas för att minimera riskerna för att en liknande händelse ska inträffa igen. Bland annat ska personalen träna i team på hur nyfödda sjuka barn ska tas om hand. Dessutom ska personalen genom praktiska övningar regelbundet tränas i akut obstetrik. I samband med att larmknappen vid barnbordet åtgärdas ska personalen också tränas i akutlarm.

Vårdgivarens egen bedömning är att sannolikheten för att en liknande händelse ska inträffa igen är låg eller näst intill obefintlig. Bara vid ett tillfälle tidigare har ett barn dött på lasarettet i Visby på grund av skulderdystoci och det var för 40 år sedan.

Enligt Ivo framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Ärendet anses därför enligt Ivo vara avslutat.

Diarienummer: 8.1.1-29439/2013.