Det finns gott om exempel på managementteorier som kommit och gått inom vården, som Six Sigma, Total Quality Management och Lean. Många gånger innehåller de gamla idéer som klätts i nya namn, och när ett koncept börjat få fotfäste är det ofta dags för nästa, visar forskning.

En del av teorierna har kopplats till New Public Management, NPM, den utskällda köp- och säljmodell som styrt stora delar av vården sedan slutet av 1980-talet. Regeringen har prioriterat frågan om en ny styrning av välfärden bortom NPM. Men hittills har inga konkreta förslag eller planer presenterats.

Nytt system på frammarsch

Trots detta har svensk sjukvård tagit stora kliv mot ett helt nytt övergripande styrsystem. Det kallas värdebaserad vård och handlar i korthet om att mäta hur vården lyckas utifrån patientens perspektiv – som exempelvis upplevd smärta, tillstötta infektioner, antal sjukhusdagar och bemötande. Det ställs sedan i relation till kostnad och resursåtgång.

Tanken är att det ska ge både billigare och bättre vård. Rent praktiskt innebär det att vården organiseras efter patientflöden, som samlar vissa typer av sjukdomstillstånd, i stället för dagens specialiteter.

Modellen består av såväl gamla som nya idéer, sammanförda och paketerade av Michael Porter, ekonomiprofessor vid Harvard, som en reaktion på de många problemen inom amerikansk sjukvård. Han är numera tätt knuten till den internationella konsultfirman Boston Consulting Group, BCG, som varit drivande i det praktiska införandet av värdebaserad vård runt om i världen.

Uppmärksammade rapporter

För fem år sedan släppte bolaget två rapporter som fick stor uppmärksamhet. De handlade om att Sverige tack vare sina många kvalitets- och patientregister var väl förberett för värdebaserad vård, men att man behövde satsa ytterligare på registren. En investering på fem miljarder kronor bedömdes kunna bromsa vårdens kostnadsökningar med 56 miljarder kronor.

Rapporterna är en bidragande orsak till att staten samt Sveriges kommuner och landsting, SKL, satsat över 500 miljoner kronor på de nationella kvalitetsregistren.

Har vunnit alla upphandlingar

En del av Bostonkonsulternas tro på modellen handlar förstås om möjligheten att sälja konsulttimmar, vilket man gjort med framgång. Företaget har vunnit samtliga sex upphandlingar på Karolinska, Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg och Akademiska sjukhuset i Uppsala, till ett värde av 36,9 miljoner kronor. Experter som Vårdfokus har pratat med ser delar av de här affärerna som olagliga eller tveksamma.

Det började på Karolinska under 2012. Då hade sjukhuset arbetat länge med vårdflöden och förbättring av ledtider – en egen variant av Lean-modellen. Eftersom projektet fokuserade ganska lite på vårdkvalitet var det svårt att få med personalen. Det ville sjukhusledningen ändra på.

Erbjöd gratis konsultstöd

Boston Consulting Group, som då stöttade sjukhusledningen i planeringen av Nya Karolinska, förde fram värdebaserad vård som ett lämpligt komplement. Rapporter och projektförslag började dimpa ner hos sjukhusledningen i en allt stridare ström. Till slut erbjöd sig BCG att jobba gratis. Det framgår av ett mejl som en konsult skickade till nyckelpersoner på Karolinska den 30 november 2012:

"Efter operativa styrgruppsmötet kom vi överens om att med start nu på måndag den 3/12 och tre veckor framåt, stötta 'Aktivitet 2' – hur att arbeta med kliniska utfallsmått och kostnad per patient för ett par pilotpatientgrupper. Det är en 100%-ig investering från vår sida och ni kommer att ha tillgång till två BCG-konsulter under denna tid under ledning av undertecknad."

Karolinska tackade ja till erbjudandet, som enligt Vårdfokus uträkningar är värt allt mellan 270 000 och 600 000 kronor.

Olaglig direktupphandling

Andrea Sundstrand, docent vid Stockholms universitet och expert på offentliga upphandlingar, bedömer att det rör sig om en olaglig direktupphandling.

– Som huvudregel ska allting upphandlas, sedan finns det några undantag. Detta är inte ett. I upphandlingslagstiftningen finns principen om likabehandling. Enligt den kan man inte välja ett erbjudande bara för att det är gratis, säger hon.

Ställd inför frågan om olaglig direktupphandling erkänner biträdande sjukhusdirektör Mikael Forss att man inte tänkte igenom BCG:s erbjudande ordentligt.

– Vi borde ha avstått, säger han.

"Ett sätt att få in en fot"

Konkurrensverket konstaterar att saker sällan är gratis när det kommer till kritan.

– Rimligtvis räknar man med att få ut någonting. Det kan vara ett sätt för leverantören att få in en fot. Då gäller det att som myndighet hålla tungan rätt i mun, så att man inte brister i likabehandlingen, säger Elin Rosén, upphandlingsjurist vid Konkurrensverket.

Sommaren 2013 påbörjade Karolinska en upphandling om stöd i utvecklingen av just värdebaserad sjukvård. BCG och ytterligare en konsultfirma bedömdes ha de mest förmånliga anbuden och kallades till intervju, där BCG drog det längsta strået. Utvärderingen, poängsättningen och intervjuerna genomfördes av samma personer som hösten 2012 tog emot BCG:s gratiserbjudande.

– Jag förstår hur det ser ut. Jag vill ändå betona att det här var en upphandling som bedrevs helt enligt de procedurer som vi har för detta, säger Mikael Forss.

Egen variant av modellen

Han vill även understryka att Karolinska inte bytt till någonting nytt eller rakt av köpt ett managementkoncept.

– Vi har gjort en egen tolkning av värdebaserad vård och införlivat det med flödesarbetet. Vi är försiktigt optimistiska om att det fungerar och ger ännu bättre resultat.

Målsättningen är att 80 procent av sjukhuset ska arbeta värdebaserat till 2018.

Stora summor

Hittills har BCG fått 3,9 miljoner kronor för sitt arbete med modellen på Karolinska. Som vi ska berätta i kommande artiklar handlar det om en bråkdel av såväl den totala summan bolaget fått betalt för, som den totala konsultkostnaden på Karolinska.

Läs även om hur värdebaserad vård letade sig in på Sahlgrenska och Akademiska via tveksamma upphandlingar.