Kvinnan led av svår kronisk obstruktiv lungsjukdom, KOL, astma och diabetes. Dessutom hade hon skolios och smärtor i ryggen.

Kvinnan skötte själv sin medicinering och när en av sjuksköterskorna i kommunens hemsjukvårdsteam kom för att se till henne var hon i det närmaste okontaktbar. Kvinnan satt visserligen upp på sängkanten men hon var blå om läpparna och såg drogad ut på ögonen.

Sjuksköterskan förstod att kvinnan hade tagit för många av de morfinliknande tabletter som hon hade tillgång till och uppmanade henne att inte ta fler av dessa.

Kontaktade inte läkare

Enligt kvinnans ena dotter, som har anmält fallet till Inspektionen för vård om omsorg, Ivo, ska sjuksköterskan ha uppmanat hennes mamma att åka till sjukhuset, vilket hon vägrade.

I stället för att kontakta en läkare sade sjuksköterskan till kvinnan att hon skulle larma om hon mådde dåligt. Hon informerades också om att en annan sjuksköterska skulle komma och besöka henne några timmar senare.

Sent på eftermiddagen fick kvinnan besök av den andra sjuksköterskan. Hon hade svårt att väcka patienten, men när hon väl vaknade svarade hon på tilltal.

Dog under samtal med SOS Alarm

Ändå bedömde den nya sjuksköterskan att läget var så allvarligt att hon kallade på ambulans. Samtidigt som hon pratade med SOS Alarm upphörde patienten att andas. Sjuksköterskan försökte få liv i henne genom hjärt- lungräddning, men det gick inte.

Med tanke på kvinnans hälsotillstånd och att hon hade tagit en större mängd morfinliknande tabletter anser Ivo att den första sjuksköterskan borde ha kontaktat en läkare, vilket hon alltså inte gjorde. För detta kritiseras sjuksköterskan av Ivo.

Diarienummer 8.2-33797/2014-13.