Det framkommer i den Lex Maria anmälan om risk för allvarlig vårdskada som Region Skåne och Skånes universitetssjukhus skickat in till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo.

Det var i höstas när thoraxintensivvårdsavdelningen vid Skånes universitetssjukhus skulle börja använda nya uppdragningskanyler  som personalen noterade att en bit av membranet lossnade och följde med ner i läkemedelsvätskan, så kallad coring.

Kan vara mycket farligt

Coring kan innebära stora risker för patienten, i form av lunginfarkt, mikrovaskulära och neurologiska skador, framför allt hos sköra patienter, skriver regionens chefläkare Jan Enoksson i sin anmälan.

Vid det aktuella tillfället valde verksamhetschefen att göra ett så kallat empiriskt bänktest och konstaterade att gummibitar lossnade i minst två av tio ampuller. 

Alla berörda informerades

Berörda parter inom ledningen och upphandlingsansvarig kontaktades samma kväll och en utredning startade. Kanylerna hade upphandlats centralt och samtliga verksamheter inom Region Skåne fick återgå till de gamla kanylerna.

Fem dagar senare hade alla kliniker i regionen fått en annan typ av uppdragningskanyler.

Ingen patient kom till skada i samband med händelsen.