I februari förra året kom en svårt sjuk flicka i sexårsåldern in på Centralsjukhuset i Kristianstad. Flickan blev allt sämre och efterhand misstänktes att hon hade drabbats av blodförgiftning som påverkade flera organ i kroppen. Bland annat njurarna som slutade fungera. Hon var i behov av dialys, vilket man på sjukhuset varken hade utrustning eller tillräcklig kunskap för att utföra på så små barn.

Barnintensiven, biva, vid Skånes universitetsjukhus i Lund ville ta över patienten, men kunde inte på grund av platsbrist. Det antal platser som egentligen skulle finnas var reducerade eftersom man hade haft svårt att rekrytera sjuksköterskor med rätt kompetens.

Fick hjärtstillestånd

Dagen efter försämrade flickan ytterligare och läkarna beslöt att hon skulle läggas i respirator. I samband med att hon intuberades drabbades hon av ett akut hjärtstillestånd.

Flickan återupplivades och ny kontakt togs med biva. Svaret blev detsamma som dagen innan. Det fanns inga platser. Även barnintensivvårdsenheterna i Göteborg, Stockholm och Uppsala kontaktades, men inte heller de kunde ta emot flickan.

Först efter att Region Skånes läkare i beredskap kontaktades och krävde att biva skulle ta emot flickan transporterades hon till Lund. Efter att ha lagts i dialys förbättrades hennes tillstånd successivt.

Hade troligen kunnat undvikas

I den lex Mariaanmälan som lämnats in till Ivo konstaterar chefläkaren med ansvar för sjukhuset i Kristianstad att det hjärtstillestånd som flickan drabbades av troligen hade kunnat undvikas om flickan hade fått dialys på biva samma dag som hon lades in för vård.

Han konstaterar också att den i särklass viktigaste åtgärden som framkommer i händelseanalysen är att förbättra tillgången på sjuksköterskor på biva i Lund.

Ivo, kritiserar inte någon för det som hände utan konstaterar bara att de slutsatser som vårdgivaren kommit fram till framstår som rimliga och adekvata och att inga ytterligare åtgärder behövs.

Diarienummer: 8.1.1-16124/2014-8.