Mellan 2012 och 2013 smittades ett stort antal patienter av magbakterien Clostridium difficile vid Lasarettet i Ystad. Tio av patienterna dog.

Trots det gjordes ingen lex Mariaanmälan till Inspektionen för vård och omsorg förrän i juni 2014, vilket uppmärksammades stort i medierna. Ivo konstaterar nu att utbrottet var av en sådan karaktär att en lex Mariaanmälan borde ha gjorts i direkt anslutning till smittoutbrottet.

Däremot tycker myndigheten att Region Skånes utredning efter smittspridningen  gjordes på ett rimligt sätt. Dels gjordes en övergripande utredning, dels en separat utredning för vart och ett av dödsfallen. Bland annat konstaterades att rutinerna för isolering och städning inte hade varit tillräckligt bra.

Det var också oklart hur man på ledningsnivå arbetade med fall av omfattande smittspridning.

Först två och ett halvt år efter händelsen informerades de anhöriga, vilket enligt Ivo borde ha skett långt tidigare.

Vill minska risken

I sitt svar till Ivo har Region Skåne beskrivit en rad åtgärder som ska införas för att i möjligaste mån minska risken för liknande utbrott i framtiden.

  • Återkommande fortbildning i vårdhygien för alla sjukvårdspersonal och chefer.
  • Introduktionsutbildning om vårdhygien för alla nya medarbetare,
  • Återkommande hygienronder med uppföljande dialog med cheferna.
  • Göra det möjligt att inom mikrobiologiska laboratoriet göra lokal typning av Clostridium difficile.
  • Enkelrum med egen toalett ska prioriteras vid ombyggnader.
  • Utbyte av möbler så att de blir möjliga att torka av.
  • Utbrottsgrupper ska bildas i regionen. Dessa ska samverka vid misstänkta eller bekräftade utbrott för att så snabbts som möjligt begränsa smittspridningen.
  • Vid ett infektionsutbrott ska det redovisas i den regionala platsöversikten, som når alla sjukhus. Detta för att föra information om smittan vidare till andra enheter.
  • Regionalt finns en larmkedja organiserad som skickar ut larmen via sms.
  • Samverkan sker också med lokala katastrofkommittéer.

Diarenummer: 8.1.1-17544/2014-12