En elva månaders pojke vårdades på barnavdelningen på Mälarsjukhuset i Eskilstuna för andningssvårigheter. En sjuksköterska ordinerades att ge pojken det blodtryckssänkande läkemedlet Catapresan. 

Missade att späda

Sjuksköterskan observerade inte att läkemedlet först skulle spädas med sterilt vatten. Det innebar att patienten fick i sig tio gånger högre dos än vad som var ordinerat.

När sjuksköterskan efter cirka en kvart upptäckte misstaget kontaktade hon jourhavande läkare. Pojken hade blivit slöare än vanligt och flyttades över till intensivvårdsavdelningen.

Där fick pojken ett motgift i form av Naloxone, vilket hade god effekt. Dagen efter kom han tillbaka till barnavdelningen.

Stressad situation

Sjuksköterskan erkänner att det var ett tjänstefel i form av slarv från hennes sida. Men hon förklarar samtidigt att det var en stressig kväll med många patienter, att hon arbetade tillsammans med två helt nya sjuksköterskor och dessutom hade en sjuksköterskestudent att ta hand om. På grund av den höga arbetsbelastningen fanns det ingen möjlighet att låta en kollega kontrollera ordinationen innan läkemedlet gavs.

Enligt Ivo drabbades pojken av en vårdskada på grund av sjuksköterskans misstag. Myndigheten nämner ingenting om den höga arbetsbelastning i sin bedömning utan konstaterar bara att enligt patientsäkerhetslagen är den som arbetar inom hälso- och sjukvården själv ansvarig för hur hen fullgör sina arbetsuppgifter.

Klandras av Ivo

Ivo kritiserar därför sjuksköterskan för att hon inte var tillräckligt noggrann och försiktig eftersom hon inte förvissade sig om att styrkan var korrekt innan läkemedlet gavs till patienten.

Verksamhetschefen är inte lika hård i sin bedömning. Han menar att den mänskliga faktorn spelade in, bland annat genom att platsläget var så ansträngt vid det tillfälle då läkemedlet iordningställdes av sjuksköterskan.

Bättre läkemedelsmodul hade förhindrat misstaget

Samtidigt påpekar han att läkemedelsmodulen för barn i datasystemet är mycket dåligt och att detta påpekats i åratal. Men nu har vårdgivaren beslutat att under nästa år införa en databas för läkemedel som heter ePed.

"Denna databas skulle i detta fall ha förhindrat en överdosering eftersom vikten alltid måste skrivas in och då räknar systemet fram dosen", skriver han till Ivo.

Efter händelsen har beslut också tagits om att läkemedel som är ovanliga på avdelningen i fortsättningen alltid ska hanteras av två sjuksköterskor.

Diarienummer: 8.2-29143/2014-13.