I början av januari i år ordinerades en patient med förhöjd hjärtfrekvens intravenös behandling med läkemedlet Adenosin som används mot arytmier. Trots att tillståndet inte var akut fick sjuksköterskan ordinationen muntligt.

Använde inte lathunden

 Patienten skulle först få fem och därefter en andra dos på tio milligram. På avdelningen fanns bara ampuller innehållande tio milliliter á 5 mg/ml.

 Trots att det fanns en lathund för hur läkemedlet skulle injiceras användes den inte av sjuksköterskan som av misstag gav patienter fem milliliter Adenosin, vilket motsvarar 25 milligram, det vill säga fem gånger mer än vad som var ordinerat.

När den andra dosen gavs fick patienten rätt mängd, men drabbades kort därefter av andningsuppehåll på grund av bronkospasm – muskulaturen i luftvägarna drogs ihop så kraftigt att patienten inte längre kunde andas.

Patienten klarade sig

Patienten ventilerades mekaniskt och fick motmedel mot Adenosinets negativa effekter. Patienten hade drabbats av lunginflammation och blodförgiftning men kunde efter ett par veckor skrivas ut från sjukhuset.

Fallet anmäldes till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, som konstaterar att vårdgivarens slutsatser om vad som hänt framstår som rimliga. Någon kritik riktas inte mot sjuksköterskan.

Åtgärder från arbetsgivren

I svaret till Ivo har vårdgivaren beskrivit följande åtgärder som gjorts eller planeras för att i framtiden undvika liknande misstag:

  • Adenosin finns numera bara i två milliliters ampuller på avdelningen.
  • En checklista för ordination och signering vid användning av Adenosin ska utarbetas.
  • Önskemål har framförts om ändring av läkemedelsmallarna för Adenosin i journalsystemet.

Diarienummer: 8.1.1-7622/2015-3