Sammanlagt nio självmord i samband med pågående slutenvård, under permission eller i samband med utskrivning, lex Maria-anmäldes från psykiatrin i Malmö under drygt ett års tid.

Men internutredningarna var ofullständiga och det var samma brister och förslag på åtgärder som återkom gång på gång i internutredningarna.

För få riskanalyser

Det här fick Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, att starta en omfattande tillsyn. Ett stort antal inspektioner gjordes under 2014 och slutrapporten pekar på allvarliga brister när det gäller patientsäkerheten.

  • Det görs inte tillräckligt med riskanalyser.
  • Patienter och närstående får inte delta i patientsäkerhetsarbetet på det sätt som lagen föreskriver.
  • Egenkontrollen är inte tillräcklig med tanke på kända brister och de många allvarliga händelser som inträffat.
  • Förändringar och förslag till åtgärder är långt ifrån tillräckliga.

Befarar fler dödsfall

– Vi menar att det behövs kraftfulla åtgärder och arbete i verksamheten för att förebygga vårdskador, eftersom bristerna i det systematiska patientsäkerhetsarbetet är så omfattande. Annars befarar vi fler vårdskador och kanske fler dödsfall, säger Thomas Mehralizade vid Ivo.

Nu kräver Ivo att Region Skåne ser till att allvarliga händelser som självmord utreds så att de blir en del i det systematiska patientsäkerhetsarbetet och bättre kontroll av att åtgärder verkligen vidtas. Senast 5 maj ska regionen redovisa sina åtgärder.