För att hitta de få patienter där barnet är hotat redan vid ankomsten till förlossningen tas alltid ett ankomst-CTG. I det aktuella fallet såg barnmorskan som tog emot mamman också till att det blev gjort.

Efter cirka fem minuters registrering visade CTG-kurvan att något troligtvis var fel, med höga fosterljud, tveksam variabilitet av fostrets hjärtfrekvens, avsaknad av fosterljudsuppgångar och djupa fosterljudsnedgångar.

Enligt förlossningsklinikens rutiner ska en läkare alltid tillkallas om CTG-kurvan visar patologiska värden. Det gjorde inte barnmorskan.

Tio minuter efter att registreringen hade startats överlät hon i stället ansvaret för mamman på en kollega.

Kopplade bort CTG

Inte heller den nya barnmorskan reagerade på CTG-kurvan.

Tvärtom kopplade hon efter ytterligare tio minuter bort registreringen i samband med att mamman skulle flyttas över till en isoleringssal. Mamman var en känd bärare av mrsa, meticillinresistenta gula stafylokocker. Dessutom hade man hittat B-streptokocker.

När CTG efter 13 minuter kopplades på igen visade kurvan på djupa variabla fosterljudnedgångar och efter en stund sjönk fosterljuden ner till 70-80 slag per minut.

Men det var först när barnmorskan en stund senare genom fosterhinnorna noterade att navelsträngen låg framför barnet som hon beslutade att kalla på läkare.

Med hjälp av ultraljud konstaterades att barnet hade avlidit.

Kritiseras av Ivo

Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, har granskat händelserna efter att ha fått in en klagomålsanmälan.

Myndigheten kritiserar båda barnmorskorna. Ivo anser att de agerade på ett sätt som både strider mot vetenskap och beprövad erfarenhet och mot verksamhetens riktlinjer. De skulle genast ha tillkallade läkare när de upptäckte de patologiska CTG-värdena.

Diarienummer hos Ivo: 8.2-37062/2013-24.