Pojken hade snuva, hosta och feber. Hans andning var påverkad och han led av öroninflammation. På Drottning Silvias barnsjukhus i Göteborg konstaterades att han hade smittats med förkylningsviruset RS.

Läkaren ordinerade antibiotika. På avdelningen använder man normalt sett bara en styrka av det antibiotikum som pojken skulle få. Sjuksköterskan märkte därför inte att det på förpackningen stod 100 mg/ml istället för den ordinerade styrkan som var 50 mg/ml.

Det ledde till att pojken fick dubbel dos av läkemedlet.

Efter att sjuksköterskan upptäckte sitt misstag kontaktade hon jouren, som menade att det knappast skulle ge några allvarliga biverkningar.

En närstående till pojken anmälde händelsen till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo.

I ett yttrande till myndigheten har sjuksköterskan förklarat att arbetsbelastningen var hög den kväll då misstaget gjordes. Dessutom hade hon ansvaret för en sjuksköterska under upplärning.

Sjuksköterskan och vårdgivaren kritiseras

Enligt Ivo kan den höga arbetsbelastningen tillsammans med att läkemedlet fanns i en annan styrka än det som brukar användas på avdelningen ha bidragit till misstaget.

Ändå kritiseras sjuksköterskan för att hon inte kontrollerade att läkemedlets styrka stämde överens med den styrka som hade ordinerats.

Men eftersom vårdgivaren enligt patientsäkerhetslagen ska planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som säkerställer kvaliteten i vården riktar Ivo även kritik mot vårdgivaren.

Diarienummer hos Ivo: 8.2-5046/2013-15.