Det var i slutet av september förra året som vårdcentralen i Kristianstad blev uppringd av en äldre patient som besvärades av illamående och magont. Så väl kräkningar som avföring hade varit svartfärgad.

Trots det gav den svarande sjuksköterskan rådet att patienten skulle avvakta till morgondagen, men höra av sig vid eventuell försämring. Senare samma dag besökte en närstående patienten, som då var matt och yr. De tillkallade en ambulans och väl på sjukhus konstaterades ett blödande magsår.

Borde ha fått läkarvård

Händelsen anmäldes av familjen till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, som kritiserar sjuksköterskan. Journalen visade att patienten stod på blodförtunnande läkemedel. Detta kombinerat med svartfärgad uppkastning och avföring borde ha resulterat i omedelbar läkarvård på misstanke om pågående magtarmblödning, enligt Ivo.

Den svarta färgen misstänktes bero på att patienten ätit rödbetor, nötkött och choklad, skriver sjuksköterskan i ett yttrande. Därför ombads patienten att avvakta. Men Ivo står fast vid sitt beslut att kritisera sjuksköterskan, som anses ha utfört sitt arbete utan överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet.

Bristfällig dokumentation

Även vårdgivaren anmälde händelsen till Ivo, enligt lex Maria. Den interna utredningen visade att viktig information missades vid telefonrådgivningen, samtidigt som dokumentationen var bristfällig.

För att komma till rätta med problemet ska berörd personal gå triageutbildning, samt stärka sin förmåga till aktivt lyssnande genom utbildning i motiverande samtal. "Dessutom ska triagehandboken användas och joumalsystemets mallar utnyttjas", står det i beslutet.
Ivo bedömer därmed att vårdgivaren genomfört nödvändiga åtgärder för att förhindra att liknande händelser inträffar i framtiden.

Diarienummer hos Ivo: 8.2-34268/2014-12.