PKU-prov tas på alla nyfödda efter 48 timmar. Detta för att tidigt hitta barn med ovanliga men allvarliga medfödda sjukdomar som går att behandla och där det är viktigt med en tidig diagnos.

Proverna skickas från hela landet för analys vid Karolinska universitetssjukhusets screeninglaboratorium, CMMS, i Stockholm.

Kastade om siffrorna

I juni i år kom det in ett prov som visade att ett barn som fötts i Karlstad hade ett förhöjt värde av det sköldkörtelstimulerande hormonet THS. Provet var märkt 00460.

Av misstag kastades siffrorna om av den person som läste av proverna, de tolkades som 00406. Rutinmässigt avlästes siffrorna ännu en gång, utan att de omkastade siffrorna upptäcktes.

Provsvaret rapporterades samma dag till hemkliniken i Karlstad, varefter barnet kallades in för ny provtagning och behandling.

När labbet i Karlstad meddelade att THS-värdena var normala tog personalen på CMMS i Stockholm för givet att ett fel måste ha begåtts i Karlstad, vilket resulterade i att ytterligare fem spädbarn kallades in för provtagning.

Först när det visade sig att även de barnen hade normala THS-värden upptäcktes felet med de omkastade siffrorna.

Förutom att sex barn fick sina prover omtagna försenades behandlingen av det spädbarn som hade förhöjt THS med två dygn.

Ingen fara för barnet

Inspektionen för vård och omsorg har utrett händelsen som ett lex Maria-ärende.

Enligt verksamhetschefens yttrande är risken för att en liknande förväxling ska upprepas liten. Under de senaste 20 åren har det bara inträffat fyra gånger. Även om det inte helt går att eliminera risken håller it-stödet på att utvecklas så att så få prover som möjligt ska behöva läsas av manuellt i framtiden.

Dessutom är de medicinska riskerna små eftersom man alltid omedelbart tar om proverna när provsvaren inte håller sig inom normalvärdena, enligt verksamhetschefen.

Ivo bedömer slutsatserna som rimliga och adekvata och riktar därför ingen kritik mot CMMS.

Diarienummer hos Ivo: 8.1.1-26538/2015-3.