Den äldre, multisjuka kvinnan hade haft hemsjukvård under en längre period. Hon hade haft flera infektioner, sår och trycksår i korsryggen.  I maj förra året fick hon feber och lades in akut på en infektionsklinik. Där visade sig att hon hade fått blodförgiftning och att trycksåret i korsryggen var infekterat med spridning till benvävnaden.

Anhöriga anmälde händelsen till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, då de ansåg att kommunens personal underlåtit nödvändiga omvårdnadsåtgärder i hemmet.

Bristande dokumentation

Vid Ivo:s granskning framkommer det att trots att patienten hade flera kända riskfaktorer som diabetes och nedsatt immunförsvar, gjorde sjuksköterskan ingen riskbedömning eller erbjöd någon vårdplan för att förebygga trycksår.

Det saknades även utvärdering och tillräcklig dokumentation av patientens sårbehandling i journalen. Bland annat framgick det inte på vilket sätt och vem som var ansvarig för uppföljningen av sårvården.

Eget ansvar

I samband med att patienten fick feber påpekade undersköterskan att såren blödde och hade rodnad runt om. Sjuksköterskan bedömde såret och bad sedan undersköterskan återkomma vid eventuell försämring.

Ivo anser att det är sjuksköterskan i hemsjukvården som är ansvarig för att följa upp patienten sårvård och har därför avslutat ärendet med kritik mot hen.

Diarienummer hos Ivo: 8.2-18355/2014-17.