Mannen hade legat på golvet i sin lägenhet i två dygn innan hemtjänstpersonalen upptäckte honom. Han kunde inte ta sig upp på egen hand och skickades med ambulans till Sahlgrenska universitetssjukhusets akutmottagning i Göteborg.

Alldeles i närheten av akuten hade det förekommit skottlossning och det var många som sökte vård. Belastningen var med andra ord hög. Mannens medicinska besvär prioriterades därför inte speciellt högt i förhållande till de andra patienterna.

När personalen senare inte kunde hitta honom tog de för givet att han hade tröttnat på att vänta och därför lämnat akuten.

På grund av den höga arbetsbelastningen hanns inte tillsynsronderna med på kvällen. Först nästkommande kväll upptäckte en sjuksköterska att en av toaletterna var låst. När hon väl fick upp dörren upptäckte hon mannen liggandes svårt medtagen på golvet.

Det hade då gått cirka 18 timmar sedan han kom in på akuten. Han var förvirrad, kunde inte sitta upp och hade svårt att andas.

Senare konstaterades att mannen hade drabbats av akut leukemi. Två månader efter incidenten avled han.

Efter att en närstående till mannen anmält händelsen till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, konstaterar myndigheten att vårdgivaren inte planerat, lett och kontrollerat verksamheten i den utsträckning som krävs för att kravet på god vård ska vara uppfyllt. Det var fel att prioritera bort tillsynsronderna.

Med tanke på att mannen redan innan besöket på akuten hade en svår hemsituation och problem med minnet anser Ivo att personalen inte bara skulle ha godtagit att mannen försvann utan att först ha fått träffa en läkare.

Ivo tror inte att händelsen påverkade prognosen för mannen, men kritiserar ändå vårdgivaren Västra Götaland för de brister som nämns ovan.

Diarienummer hos Ivo: 9.2-62960/2012-9.