Kvinnan var i vecka 41 och lades sent på kvällen in på förlossningen efter att vattnet hade gått och hon hade börjat känna sammandragningar.

Barnmorskan konstaterade att CTG-registreringen var normal och bedömde att kvinnan var i latensfasen, som är kroppens förberedelse inför förlossningen.

Fick smärtstillande

Några timmar senare fick kvinnan två smärtstillande tabletter för att lindra smärtorna. Ännu lite senare var patienten uppe och gick i korridoren. För att dämpa smärtan bad hon att få duscha, varför hon flyttades till intagningsrummet där det finns ett badkar.

När väl duschen satt igång fick kvinnan plötsliga krystvärkar, vilket överraskade barnmorskan. Barnmorskan kunde känna fosterhuvudet i slidöppningen. Drygt tio minuter senare föddes en pojke som var blekt och slappt.

Under stort tumult lyckades personalen återuppliva pojken, men han avled någon dag senare.

Anmäldes till Ivo

Föräldrarna anmälde barnmorskan till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo. Framför allt påpekade de att barnmorskan vid flera tillfällen hade underlåtit att kontrollera CTG:t och avlyssna fosterljuden.

Ivo konstaterar i sitt beslut att förlossningsfasen missbedömdes och att ingen omvärdering skedde under natten.

Exempelvis borde barnmorskan ha verifierat hur förlossningen utvecklades och hur barnet mådde innan kvinnan fick sina värktabletter och inför duschningen, som också den gjordes i smärtlindrande syfte.

Tiden för vattenavgången borde också ha beaktats och åtgärder vidtagits, anser Ivo som kritiserar barnmorskan för att ha brustit i omhändertagandet av patienten.

Diarienummer hos Ivo: 8.2-41652/2013-19.