Efter att ha haft ont i magen i tre dagar och dessutom plötsligt fått kraftiga smärtor i nacken och huvudet ringde kvinnan 112. Hon hade nyligen fått veta att hon led av en magsjukdom, men smärtorna i nacken och huvudet kände hon inte igen.

Sjuksköterskan som tog emot samtalet uppfattade dock att det var magen som var det största besväret och gjorde därför bedömningen att det borde räcka med en liggande transport. Detta trots att patienten protesterade, hon kände sig alldeles för dålig för det.

När en närstående till patienten ringde tillbaka 20 minuter senare för att diskutera patientens tillstånd vidhöll sjuksköterskan att en transportbil räckte.

Först en timme efter det första samtalet larmade sjuksköterskan ut en ambulans med prio 1. Detta sedan den närstående ringt en andra gång och förklarat att patientens tillstånd försämrats kraftigt och att kvinnan inte längre var kontaktbar.

Under samtalet slutade hon att andas. Via telefon instruerades den närstående att påbörja hjärtmassage. Men innan ambulansen hade hunnit fram till kvinnans bostad hade hon avlidit.

Efter ett klagomål från den närstående har Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, utrett vad som hände.

Bland annat har ljudfilerna från samtalen mellan kvinnan och den närstående avlyssnats.

Ivo konstaterar att patienten vid det första samtalet visserligen fokuserade på sina magsmärtor, men vid tre tillfällen nämnde hon den kraftiga värk som hon plötsligt hade fått i nacken och huvudet.

Enligt Ivo borde sjuksköterskan redan vid det första samtalet ha undersökt uppgifterna om nack- och huvudvärken närmare.

Sjuksköterskan kritiseras för att ha brustit i sin bedömning, som enligt Ivo inte gjordes i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet.

Diarienummer hos Ivo: 9.2-48845/2012-22.