Det var i samband med morgonmedicinen som en sjuksköterska vid en geriatrisk avdelning gjorde misstaget att förväxla två sprutor. Hen hade iordningsställt en injektion Nexium som skulle ges i patientens centrala venkateter, CVK, och märkt den med läkemedlets namn. Sjuksköterskan hade även krossat flera tabletter, däribland Betapred och Enapranil och blandat med kranvatten och dragit upp i en omärkt spruta som skulle ges i sond. De båda sprutorna lade hen på läkemedelsvagnen.

Dubbelkollade inte

När sjuksköterskan sedan gick in till patienten glömde hen dock injektionen med Nexium och gav istället tablettblandningen i CVK:n  och spolade med natriumklorid. Inga läkemedel gavs i sonden.

Strax därpå fick patienten akuta andningsbesvär och behövde få syrgasbehandling. Sjuksköterskan upptäckte då att sprutan med det intravenösa läkemedlet låg kvar på vagnen. Hen kontaktade direkt ansvarig läkare och patienten fördes till akutvårdsavdelningen för övervakning.

Kunde ha blivit allvarligt

Patienten övervakades under ett dygn och kunde sedan komma tillbaka till avdelningen utan att några andra komplikationer utöver de akuta andningsbesvären intitialt.

Sjukhuset gjorde en Lex Maria-anmälan till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, som nu kritiserar sjuksköterskan för felaktig hantering av läkemedel som hade kunnat ge allvarliga vårdskador.

Ärendet avslutas nu hos Ivo.

Diarienummer hos Ivo: 8.6. l-7110/2015-6