Trots att den äldre kvinnan skrek av smärta i samband med omläggning av hennes bensår fortsatte sjuksköterskan att rengöra såret. Ett par dagar senare upptäckte en annan sjuksköterska att kvinnans underben var skinnflått, sårkanterna var mycket röda och irriterade och att såret vätskade rikligt. Hen la om såret och kontaktade hudkliniken för en ny bedömning. Det skriver den medicinsk ansvariga sjuksköterskan som gjort en Lex Maria-anmälan till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo.

Utbildning av personalen

Försämringen av såret ledde till ökad infektionsrisk och ökade smärtor och oro för patienten.  Det ledde även till ökad vårdtid på det korttidsboende där kvinnan vistades.

I vårdgivaren utredning visar det sig att den första sjuksköterska varken följt den såromläggningsregim som upprättats eller haft tillräcklig kunskaper om såromläggningar. Samtidigt framkommer det att den andra sjuksköterskan inte varit tillräckligt tydlig i sin kommunikation kring vikten av att följa sårvårdsregimen.

Vårdgivaren har nu ändrat sina rutiner kring såromläggningar och har bland annat utarbetat checklistor som ska följas samt utbildat personalen i sårläkning.

Ivo anser att vårdgivaren fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelsen och avlsutar därför ärendet utan kritik.

Diarenr hos Ivo: 8.1.1-17003/2016-5