Vid nuklearmedicinska undersökningar sprutas speciellt märkta radioaktiva isotoper in i patienten blod och fäster vid det organ som ska undersökas. Strålningen från organet registreras av en gammakamera.

I det här fallet var det ett barn som skulle göra en scintigrafi av njurarna. När det istället var skelettet som framträdde vid undersökningen slog personalen larm. 

Länssjukhusets kontroller visade att läkemedlet var rätt märkt och att inga misstag gjorts av sjukhuset. En förväxling misstänktes därför ha skett hos tillverkaren.

Rester av det radioaktiva läkemedlet sändes till tillverkaren som bekräftade mottagandet. När svaret dröjde påminde Länssjukhuset och tillverkaren erkände resterna försvunnit i hanteringen. Någon kontroll av vilket läkemedel den egentligen innehöll, kunde därför aldrig genomföras.

Barnet fick inte större stråldos än det annars skulle ha fått, men utsattes för strålning en gång i onödan eftersom undersökningen var tvungen att göras om.