Bedövning släppte under kejsarsnitt

Ryggbedövningen släpper mitt under kejsarsnittet. Mamman ligger med öppen buk i en timme och ”skriker för sitt liv”. Efter en anmälan från kvinnan kritiserar Ivo nu Norrbottens läns landsting, som dock själva inte gjort någon lex Maria-anmälan av händelsen.

Händelsen inträffade vid Sunderby sjukhus. Kvinnan hade informerat sjukhuset om att hon vid ett tidigare kejsarsnitt varit med om att bedövningen släppt i förtid. Denna gång kände hon att något var fel redan inför operationen och påpekade att hon kunde lyfta benen rakt upp trots ryggbedövning. Narkosläkaren menade dock att det inte var någon fara och att den skulle vara tillräcklig.

Strax innan bebisen skulle lyftas ut släppte bedövningen och narkosläkaren hade gått. ”Nu skriker jag för mitt liv, smärtorna är fruktansvärda och jag tror att jag skall dö, personalen skriker åt varandra och springer omkring som yra höns”, skriver kvinnan i sin anmälan till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo.

Staplades ihop

En läkare som hörde henne skrika kom in och gav henne morfin, men utan verkan. För att snabbare kunna stänga henne staplades snittet ihop med agraffer istället för att sys. 

Kvinnan är kritisk mot vårdgivaren på en lång rad punkter förutom förloppet vid själva operationen. Personalen glömde visa henne att hon fått en frisk bebis. De tryckte aldrig på akutknappen för att tillkalla hjälp. Hon fick ingen smärtlindring på postop eftersom personalen hävdade att hon var bedövad efter kejsarsnittet, och hon fick dålig smärtlindring på BB. Där begärde hon också att få ut sin journal men nekades med hänvisning bland annat till kostnaden för papper. När hon fick ut den flera veckor senare stod där ingenting om hennes trauma, skriver kvinnan. Hon har heller inte fått träffa narkosläkaren eller övrig personal som var med vid förlossningen, trots utlovade möten.

Vårdgivaren har inte gjort någon lex Maria i ärendet. Vårdfokus har sökt ansvariga vid sjukhuset och landstinget, men inte lyckats nå någon som kan kommentera varför det inte skett.

Ivo kritiserar vårdgivaren på två punkter:

• De riskförebyggande åtgärderna inför spinalanestesi har varit bristande och inte i enlighet med patientsäkerhetslagen. Kunskapen om att kvinnan tidigare fått bedövning som släppt borde tagits tillvara, men narkosläkaren lämnade salen innan barnet var ute. Den överläkare som då tillkallades borde övervägt att göra en kompletterande lokalbedövning när patienten motsatte sig att sövas.
• Journaldokumentationen vad gäller otillräcklig bedövning var otillräcklig, det framgår inte vilken effekt bedövningen hade under hela förloppet. Det framgår inte heller vad som rapporterades till barnmorskorna vid skiftet mellan operation och BB. I förlossningsjournalen står det bara att kvinnan haft ”viss smärta”, trots det faktum att huden staplades ihop, talar för det motsatta, skriver Ivo. Frånvaron av dokumentation är inte i enlighet med god vård, enligt Ivo.  

Slipper kritik för bemötandet

Ivo avstår dock från att kritisera bemötandet, nekandet att lämna ut journalen och de uteblivna samtalsmötena. Det har Ivo rätt att göra ”om händelsen saknar direkt betydelse för patientsäkerheten”, skriver Ivo. Patienten hänvisas att ta egen kontakt med vårdgivaren, vilket ju redan skett, eller att kontakta patientnämnden.

Kvinnan berättar att hon lider av posttraumatisk stress med panikångest och flashbacks ännu flera år efter händelsen och är fortsatt sjukskriven och får behandling för sina symtom.

Hade kvinnan fått bättre bemötande hade hon sannolikt mått bättre nu. Varförutreder inte Ivo även resten som, i det här fallet, bidragit till att ge psykiska vårdskador?

– Det kan man diskutera och det gör vi ofta också. Många anmälningar skulle aldrig göras om bemötandet varit bättre. Vi lägger i första hand fokus på händelsen som lett till själva vårdskadan men att bli väl bemött är också en del i god och säker vård, säger Andrea Blömer inspektör på Ivo.

Diarienummer hos Ivo: 8.2-8297/2016-11