Patienten var en multisjuk kvinna som vårdades på Karolinska universitetssjukhuset och bland annat hade ett så kallat pigtaildränage på grund av leverabscesser. Dagen innan hon skulle skrivas ut drogs dränaget. Efter det fick patienten morfinkrävande smärtor och andningsbesvär. Nästa morgon hittades hon avliden. Obduktionen visade en blödning i levern och det kan inte uteslutas att den orsakades av att dränaget dragits felaktigt.

Utredningen visar att sjuksköterskan som drog ut pigtaildränaget inte hade löst ut det först. Sjuksköterskan var inhyrd och det var första gången hon själv skulle dra ut ett pigtaildränage. Hon hade inte kunskap om att det var nödvändigt att lösa ut det först och hade inte fått information om vilken typ av drän det rörde sig om.

Alla var inhyrda

Vid tillfället var samtliga sjuksköterskor på avdelningen inhyrda och under den introduktion på tre dagar som hon hade fått gick hon under två av dagarna dubbelt med en kollega som också var inhyrd. Det tredje tillfället var i samband med att två avdelningar skulle slås ihop. Sjuksköterskan fick ingen genomgång av rutinerna och ingen information om att det fanns rutiner som hon förväntades ta del av, har hon berättat för Ivo, Ins

I efterhand har sjuksköterskan klandrat sig själv och ångrat att hon inte frågade kollegor eller läste rutinen gällande dragning av drän.

Ivo stannar vid att rikta kritik mot sjuksköterskan för att hon dragit ut pigtaildränaget utan att ha kunskap om hur det skulle göras, eftersom det framgår att hennes introduktion som inhyrd inte var optimal. Sjuksköterskan har inte heller varit inblandad i några andra allvarliga avvikelser och får goda vitsord från sin nuvarande arbetsgivare.

Diarienummer hos Ivo: 8.6.1-21429/2016-6