Mannen vårdades på en neurointensivvårdsavdelning efter att ha skadats i en fyrhjulingsolycka på sitt arbete. Han fick en allvarlig skallfraktur och skadan orsakade en propp som följd. För att hindra att den inte blev större behandlades han med blodförtunnande medicin.

Efter fyra dagar avbröts behandlingen då han hade svår huvudvärk. Röntgen visade en hjärnblödning och mannen akutopererades.

Det visade sig att han av misstag fått dubbel dos blodförtunnande läkemedel under flera dagar och att det orsakat blödningen.

Inspektionen för vård- och omsorg riktar nu stark kritik mot vårdgivaren Region Östergötland för att läkemedlet var feldoserat, det fanns olika ordinationshandlingar och att personalen inte följt rutinerna.

I anmälan till Ivo framkommer att mannen efteråt förlorat både "talet och tänket" jämfört med innan blödningen. Den felaktigt dubbla medicineringen har orsakat honom ett oerhört lidande.

Av Ivos utredning framkommer att patienten först hade en påbörjad behandling med blodförtunnande injektion. Efter en dag ändrades behandlingen till ett annat läkemedel och infusion, utan att den första ordinationen togs bort ur läkemedelslistan.

Ordinationerna var införda i två olika läkemedelslistor, en i datajournalsystemet Cosmic och en i en ordinationslista av papper.

Eftersom flera i vårdpersonalen i fyra dygn missade att dubbelordinationen var felaktig ifrågasätter Ivo starkt att uppgifterna om läkemedel funnits tillgängliga på ett överskådligt sätt, enligt gällande krav.

Dessutom bedömer Ivo att personalen inte har arbetat utifrån gällande rutiner att vid varje rond kontrollera patientens läkemedel både i Cosmics ordinationslista och i pappersordinationslistan.

Vårdgivaren har inte säkerställt att personalen arbetar utifrån rutinerna.

Den aktuella händelsen har också anmälts av vårdgivaren enligt Lex Maria. Vårdgivaren har vidtagit ett antal åtgärder för att förhindra ett upprepande.

Men verksamhetschefen framför i sitt yttrande till Ivo att det inte är möjligt för kliniken att åtgärda bristen avseende ordinationer i två system. På det svarar Ivo att det är upp till vårdgivaren att beakta Ivo:s kritik.

Diarienummer 8.2-5671/2016-9