I slutet av maj förra året fick kvinnan en vaginalblödning och undersöktes akut på kvinnokliniken. Ingen orsak till blödningen hittades, men eftersom hon tidigare tagit bort livmodern på grund av cancer bedömde läkaren att det kunde bero på metastaser, men att det i så fall inte fanns något att göra.

Tillståndet försämrades

Tillbaka på äldreboendet försämrades den äldre kvinnans allmäntillstånd allt mer. Hon hade ont när hon satt upp i rullstolen, fick allt svårare att få i sig mat och dryck och hade även ont i magen.

Enligt Ivos utredning framkommer det att kvinnans hud vid ett tillfälle varit blåaktig men att ingen bedömning av sjuksköterska gjorts. Det saknades riskbedömning för trycksår och planering för att förhindra trycksår.

Dottern beskriver i sin anmälan till Ivo hur hon vid flera tillfällen påtalade för ansvarig sjuksköterska att mamman hade ont och behövde en ny rullstol. Dottern var även orolig för mamman inte fick i sig tillräckligt med vätska.

Läkare tillkallades

Under midsommarhelgen blev kvinnan allt sämre, mer orkeslös och klagade på värk i buken. Dottern ville tala med sjuksköterskan, men hon var mycket upptagen så dottern fick framföra sina frågor via undersköterskan. Under helgen påtalade både dottern och undersköterskorna att kvinnan hade ont och att hon behövde vätska och vändschema, men ingen uppföljning gjordes.

En kväll hade kvinnan blivit så dålig att läkare tillkallades för bedömning och hon remitterades direkt till sjukhuset. Där upptäcktes det att kvinnan hade multipla metastaser i buken och hon avled ett par dagar senare på sjukhuset.

Ivo är kritisk till hur sjuksköterskorna utfört sitt arbete, eftersom det varken fanns någon uppföljning eller planering av vården kring kvinnans smärta, trycksår och vätskeintag. Samtidigt öppnar myndigheten en granskning av vård-och omsorgsnämnden i den aktuella kommunen eftersom belastningen för sjuksköterskorna är hög. Sjuksköterskan vid det särskilda boendet har ansvar för 48 patienter. Under helger arbetar två sjuksköterskor dagtid och en sjuksköterska på kvällstid, med ansvar för drygt 500 patienter.

Diarenr hos Ivo: 8.2-34607/2015-21