Kvinnan uppsökte barnmorskemottagningen strax efter lunch. Hon berättade för barnmorskan att hon hade sammandragningar i nedre delen av magen och att hon inte hade känt några fosterrörelser under dagen. Hon trodde dessutom att vattnet hade gått.

Barnmorskan ringde specialistmödravården vid Karolinska universitetssjukhuset i Huddinge och lyckades ordna en tid för mamman samma dag.

Ökad risk med tvillingar

Vid en tvillinggraviditet är det större risk att barnen föds för tidigt. Men i stället för att ordna med en ambulans eller annan snabb transport till sjukhuset tyckte barnmorskan att kvinnan kunde ta sig de sex milen till sjuhuset på egen hand, speciellt som hon inte såg smärtpåverkad ut och verkade kunna gå som vanligt.

När mamman tre timmar senare kom fram till sjukhuset försökte personalen att stoppa det pågående förlossningsarbetet. En timme efter ankomsten förlöstes mamman med kejsarsnitt, men ingen av tvillingarna överlevde.

Kritiseras av Ivo

Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, har utrett händelsen. Myndigheten konstaterar att de symtom som kvinnan uppvisade vid sitt besök på barnmorskemottagningen talade för att ett prematurt förlossningsarbete kunde ha startat. Detta är enligt Ivo en absolut indikation för snabb transport till en förlossningsavdelning.

Ivos slutsats är att barnmorskan missbedömde situationen och därför fattade det felaktiga beslutet att låta mamman ta sig till sjukhuset på egen hand. Barnmorskan kritiseras för att inte ha följt patientsäkerhetslagens krav på att arbetet ska utföras i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet.

Diarienummer hos Ivo: 8.2-27454/2015-13.