Mannen vårdades på en kirurgisk avdelning på Västmanlands sjukhus i Västerås. Inför en röntgenundersökning av buken skulle han få kontrastmedel via sin ventrikelsond.

Sjuksköterskan blandade kontrastmedlet i en karaff med en liter kranvatten. Därefter bad hon en undersköterska att ge det till patienten. Men i stället för att använda mannens sond gavs kontrastmedlet intravenöst.

Innan misstaget upptäcktes hann undersköteterskan spruta in hela 700 milliliter i patientens blodbana.

Klagat hos Ivo

Mannen påverkades inte av händelsen, men valde efter utskrivningen från sjukhuset att klaga hos Inspektionen för vård och omsorg, Ivo.

Under en inspektion på avdelningen förklarade sjuksköterskan för Ivo att hon hade instruerat undersköterskan att ge kontrastmedlet via sonden. Undersköterska hävdade att hon hade blev tillsagd att ge det intravenöst. Ord står alltså mot ord.

Båda gjorde fel

Oavsett vilket anser Ivo att båda gjort fel.

Undersköterskan, som också är utbildad sjuksköterska från ett annat land och med svensk legitimation, borde med tanke på sin utbildning ha insett det orimliga i att administrera kontrastmedlet i blodbanan.

När det gäller sjuksköterskans agerande konstaterar Ivo att det inom slutenvården inte är tillåtet att delegera iordningsställande eller administrering av läkemedel.

Vårdgivaren kritiseras

Men ingen av dem kritiseras av Ivo. Sjuksköterskan var inhyrd från ett bemanningsföretag, undersköterskan var "inhyrd" från sjukhusets egen personalpool. De har berättat att det var stressigt på arbetsplatsen och att de vid det aktuella tillfället hade hela fem överbeläggningar på avdelningen. En av kirurgklinikens tre avdelningar var stängd på grund av sjuksköterskebrist.

Ivo väljer därför att kritisera vårdgivaren för att inte ha uppfyllt sina skyldigheter enligt hälso- och sjukvårdslagens krav på att ha de lokaler och den personal som behövs för att kunna ge en god vård.

I en lex-Maria-anmälan till Ivo har vårdgivaren redovisat vilka åtgärder som ska vidtas för att en liknande händelse inte ska inträffa igen. Ivo har därför valt att avsluta ärendet.

Diarienummer hos Ivo: 8.2-17553/2015-16.