Den kvinnliga patienten vårdades på universitetssjukhuset på grund av en infektion. När hon ordinerades näringsdropp var klinikens två egna infusionspumpar upptagna, varför ytterligare en infusionspump av samma märke lånades från en intilliggande enhet.

Den lånade infusionspumpen hade en annan grundinställning än de egna, vilket innebar att inställningarna kunde göras på fel sätt.

Fritt flöde

Sent på kvällen kopplade en sjuksköterskan drygt en liter näringsvätska på patienten. Hon satte tiden som droppet skulle gå in på till tolv timmar. Men när hon tittade på infusionspumpens display visade den på fritt flöde. Sjuksköterskan noterade att pumpen hade en droppsensor. Efter att den kopplats på upplevde hon att allt såg normalt ut.

När sjuksköterskan efter en stund kontrollerade ordinationen i läkemedelsjournalen såg hon att droppet skulle gå in på tio timmar, inte tolv. Hon gick därför tillbaka in till patienten och justerade tiden.

När sjuksköterskan ett par timmar senare återvände till rummet var patienten livlös. Sjuksköterskan startade genast hjärt-lungräddning, samtidigt som hon noterade att nutritionspåsen var tom. Dagen efter avled kvinnan, efter att ha fått ytterligare två hjärtstopp.

Akut refeedingsyndrom

Den rättsmedicinska obduktionen talade starkt för att dödsfallet orsakats av en akut komplikation som uppstått till följd av att näringsdroppet tillförts så snabbt, så kallat akut refeedingsyndrom.

Inspektionen för vård och omsorg har efter ett klagomål från kvinnans dotter granskat händelsen. Myndigheten anser att sjuksköterskan borde ha reagerat på att infusionsvätskan gick in för snabbt. Speciellt som hon vid minst två tillfällen återvände till patienten. Ivo kritiserar därför sjuksköterskan för att ha brustit i sin yrkesutövning.

Diarienummer hos Ivo: 8-2-17451/2015-11.