– Vi bedömer att brister i samverkan mellan sjuksköterskor och omvårdnadspersonal är en allvarlig patientsäkerhetsrisk, säger enhetschefen Anna Karin Nyqvist på Ivo.

Ända sedan 2012 har Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, genomfört regelbunden tillsyn i Gnestas kommunala hälso-och sjukvård. Till en början handlade det om två lex Maria-anmälningar om läkemedelshantering och bristande samverkan.

Ärendet pågick i drygt ett år och avslutades efter att kommunen bland annat infört teammöten mellan hemtjänstpersonal och sjuksköterskor, samt ytterligare åtgärder för att förbättra situationen.

Men sedan dess har ytterligare tre lex Maria-anmälningar om bristande samverkan gjorts. Utöver detta har Ivo vid ett flertal tillfällen uppmärksammat att förändringar av organisation och arbetssätt införts utan att övergripande riskanalys genomförts.

Trasigt larmsystem

Utredningen av ett patientklagomål visade exempelvis att kommunen inte gjort någon riskanalys i samband med att larmsystemet på ett boende gradvist slutade fungera i oktober 2013. Nya trygghetslarm på boendet installerades först i slutet av februari 2014.

Efter en uppföljande tillsyn i höstas kan Ivo konstatera att merparten av problemen finns kvar. Vuxen- och omsorgsnämnden i Gnesta kommun brister i sitt sätt att leda, planera och kontrollera den kommunala hälso- och sjukvården. Det finns inte heller något systematiskt arbete för att förebygga vårdskador. På det hela taget innebär det en fara för patientsäkerheten.

Ivo utfärdar nu ett föreläggande om åtgärder för att lösa problemen. De måste genomföras eller påbörjas innan den 1 juni 2016, annars riskerar kommunen ett vite på 600 000 kronor.