Kvinnan bodde själv men hade hjälp av såväl hemtjänsten som hemsjukvården i Västerås stad. Under natten fick hon bröstsmärtor och larmade vid ett par tillfällen personalen. Vid det andra besöket hos patienten kontaktade larmpersonalen en sjuksköterska som ordinerade läkemedel.

Vad sjuksköterskan inte visste var att patienten dessutom led av andnöd.

På morgonen skickades patienten till sjukhuset där hon avled samma dag.

Närstående klagat

En närstående till patienten har lämnat in en klagoanmälan till Inspektionen för vård och omsorg. Myndigheten har kontaktat såväl sjuksköterskan som nattpersonalen.

Sjuksköterskan har förklarat att hen aldrig blev informerad om patientens andningssvårigheter. Men för att kunna göra en helhetsbedömning av patientens tillstånd borde sjuksköterskan enligt Ivo ha ställt frågor till omvårdnadspersonalen eller besökt patienten i hemmet.

Av den medicinskt ansvariga sjuksköterskan utredning framgår dessutom att varken sjuksköterskan eller vårdpersonalen rapporterade om patientens bröstsmärtor till den personal som kom på morgonen.

Inte nog med det. När patienten senare skickades iväg till sjukhuset informerades inte hemsjukvården av dagpersonalen. Inte ens efter att patienten avlidit informerades hemsjukvården.

Anmält av vårdgivaren

Vårdgivaren, som själv anmält händelsen som ett lex Maria-ärende, kritiseras av Ivo för att "inte ha säkerställt att personalen känt till och arbetat i enlighet med de rutiner som ingår i ledningssystemet för att säkra verksamhetens kvalitet".

Samtidigt konstaterar myndigheten att vårdgivaren efter händelsen har tagit fram rutiner för hur bedömningar och rapporteringar mellan personalen ska gå till. Det har också tagits fram en rutin och ett arbetssätt för i vilka lägen sjuksköterskor bör göra bedömningar på plats.

För att undvika liknande händelser framöver har samtliga verksamhetschefer informerats om händelsen.

Diarienummer hos Ivo: 8.2-18820/2015-13.