Kvinnan skulle föda sitt tredje barn på Södra BB, där bara normala förlossningar tas om hand. Men redan vid ankomsten såg man att något var fel när CTG-registreringen gjordes. Kvinnan flyttades därför över till förlossningsavdelningen på Södersjukhuset, SÖS, efter en halvtimme.

Väl där gjordes en hinnbräckning och kraftigt mekoniumfärgat fostervatten avgick. CTG var fortsatt patologiskt och beslut togs om omedelbart kejsarsnitt.

Ändrat rutinerna

Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, som utrett ärendet efter en anmälan från föräldrarna, riktar skarp kritik mot den fördröjning som skedde i och med att mamman måste flyttas till en annan förlossningsavdelning på sjukhuset.

Efter händelserna har rutinerna ändrats så att beslut numera kan tas på Södra BB om att föra den födande direkt till operationssal för kejsarsnitt.

Föräldrarna var oroliga

När barnet var fött krävdes återupplivning med assisterad ventilation, men läkarens bedömning var att barnet återhämtade sig snabbt och under den följande natten fick den nyfödda vara hos sina föräldrar.

Men flera gånger under natten påtalade föräldrarna för barnmorskan att barnet inte mådde bra och inte sög bra. De ska dock ha fått lugnande besked. Först efter 6-7 timmar kontrollerades blodsockret som då var mycket lågt och barnet fick tillägg.

Tidigt på morgonen slutade barnet att andas och omhändertogs akut och fick föras till neonatalavdelning. Senare undersökningar har visat omfattande hjärnskador.

Följde inte rekommendationer

Ivo är mycket kritisk till omhändertagandet under natten och anser att vården inte har skett i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Utifrån rekommendationerna för omhändertagande av barn som föds med asfyxi borde den nyfödda ha observerats noggrant även om barnet återhämtade sig snabbt.

Enligt riktlinjerna bör blodsocker kontrolleras och barnets allmäntillstånd, syresättning, andning, sugförmåga, motorik och muskeltonus observeras.

Ivo väljer att i det här fallet inte rikta kritik mot enskilda barnmorskor eller läkare, utan kritiserar Södersjukhuset för att förlossningen fördröjdes och för att riktlinjer för omhändertagande av syrebrist vid födseln inte följdes. Kritik riktas också mot bristfällig dokumentation.

Diarienr hos Ivo: 9.2-26541/2012-31