Patienten skulle få strålning mot bäckenet men röntgensjuksköterskorna trodde att det var en annan patient som skulle få strålning mot huvudet.

Trots att patienten protesterade när de satte på honom en mask och masken inte riktigt passade fortsatte de strålbehandlingen. När röntgensjuksköterskorna efteråt kontrollerade patientens ID-armband upptäckte de misstaget. Då genomfördes även strålningen mot bäckenet utan att läkare kontaktades och patienten skickades sedan hem utan att bli informerad om misstaget.

De båda röntgensjuksköterskorna kan i efterhand inte förklara varför de frångick rutinerna att patientens identitet alltid ska kontrolleras innan behandling ges. De uppger att patienten kom tidigare än väntat och att de förutsatte att patienten skulle strålas mot huvudet. Att patienten själv sade att han inte haft mask vid tidigare tillfällen tog de inte på allvar eftersom de uppfattade honom som desorienterad.

Röntgensjuksköterskorna säger också i sitt yttrande till Inspektionen för vård och omsorg att det var en stressig dag med många drop in-patienter vilket gav långa väntetider.

Ivo kritiserar de båda röntgensjuksköterskorna för att de inte kontrollerade patientens identitet och inte följde klinikens rutiner samt för att de inte kontaktade ansvarig läkare eller chef när misstaget upptäcktes och inte heller informerade patienten.

"Även om det är vårdgivarens ansvar att säkerställa att verksamhetens personal arbetar i enlighet med de rutiner och processer som finns på kliniken, så bär den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonal själv ansvaret för hur han eller hon fullgör sina arbetsuppgifter", skriver Ivo i sitt beslut.

Patienten riskerar dock inga långtidsbiverkningar på grund av strålningen mot huvudet, enligt onkologklinikens bedömning.

Ivo:s diarienr: 8.2-24797/2015-11