Förlossningskliniken på sjukhuset i Västra Götaland får nu kritik av Inspektionen för vård och omsorg,Ivo, dels för bristande vård och behandling, dels för att inte ha utrett händelsen ordentligt.

Kvinnan var på väg in i graviditetsvecka 32 när hon diagnostiserades med havandeskapsförgiftning och fick ligga kvar på sjukhuset. När hon fick åka hem efter två dygn var överenskommelsen att hon skulle höra av sig och komma tillbaka om symtomen blev värre.

Hon ringde på kvällen och lät normal, enligt patientjournalen, som också noterar att hon sagt att hon kände sig sig orolig, andfådd och att hjärtat slog ”upp i halsen”.  Med rådet att ta en alvedon och gå och lägga sig lät hon sig nöja i sex timmar, då hon ringde igen. Nu uppgav hon svår huvudvärk och dimsyn.  Trots det hänvisades hon inte direkt till förlossningen utan fick en tid till mottagningen tre timmar senare.

Om förlossningsläkare konsulterades eller varför vårdplanen frångicks, framgår inte av journalen, skriver Ivo. Där saknas också uppgifter huruvida kvinnan fick träffa någon läkare under de tolv timmar som gick innan hon började krampa, sedan hon till slut skrivits in på förlossningskliniken. Under den tiden ska barnmorskan, enligt journalen, ha informerat läkare vid flera tillfällen om kvinnans tillstånd.

Enligt klinikens verksamhetschef ska en läkare ha varit hos kvinnan strax innan krampanfallet, men enligt Ivo framgår det inte av journalen och inte heller i vilket tillstånd den gravida kvinnan befann sig.

Några timmar senare gjordes ett akut kejsarsnitt och kvinnan vårdades på intensivvårdsavdelningen i ett och ett halvt dygn. Där har Ivo inget att kritisera.

Men sedan kvinnan förts över till BB fallerade det igen. Planering saknades, dokumentationen var bristfällig, patienten mådde dåligt men fick inget extra stöd som framgår av journalen i alla fall. Mycket är oklart, enligt Ivo, som inte kunnat utreda vad som gjorde att vården och omsorgen brast.

Vårdgivaren borde ha utrett händelsen mycket bättre i samband med att den skedde sommaren 2014, nu är det för sent, skriver Ivo, och poängterar vikten av egenkontroll och systematisk uppföljning.