Läkemedelsförväxlingen skedde på en psykiatrisk klinik och patienten som felaktigt fick medicinen blev medvetslös och behövde intensivvård.

En sjuksköterska på avdelningen gjorde iordning läkemedlet Iktorivil, ett epilepsiläkemedel som ska användas med stor försiktighet, till en patient. Tabletterna delades dock ut av en annan sjuksköterska – som gav dem till fel patient.

Inspektionen för vård och omsorg påpekar att den som iordningställer ett läkemedel själv har ansvar för administreringen till patienten. Ivo anser att det fanns brister i rutinerna och att gällande lagar och föreskrifter inte följts och riktar därför kritik mot vårdgivaren. Ivo är nöjd med att vårdgivaren utrett ärendet och ändrat rutinerna och avslutar därmed ärendet.

Diarienummer hos Ivo: 8.2-7976/2015-11