"... vi hoppas verkligen att denna djupa sorg som vi upplever, som ni har kunnat undvika, inte händer för någon annan familj bara på grund av slarv och att personalen varit ouppmärksamma!"

Så avslutar ett par förtvivlade föräldrar ett långt klagobrev till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, där de redovisar hur de upplevde vården i samband med att de skulle få sitt första barn på förlossningen vid Sahlgrenska universitetssjukhuset i Mölndal.

Problemfri graviditet

När paret skrevs in på morgonen för ett drygt år sedan var de båda på gott humör. De visste att det skulle bli en flicka och hade därför redan bestämt vad hon skulle heta. Fram till nu hade graviditeten flutit på utan problem. Tidpunkten för den planerade förlossningen var överdragen med ett par veckor, men nu såg de med spänning fram mot att äntligen få se sin baby.

Det blev inte som de hade tänkt sig. Förlossningen ville inte komma igång utan drog ut på tiden. CTG-registreringen var tidvis avvikande och mamman uppvisade tecken på infektion. När det hade gått ett drygt dygn steg tempen på mamman. Hon fick smärtstillande tabletter som hon genast spydde upp. Fostervattnet var grönt och livmoderhalsen hade endast öppnat sig fem centimeter.

Kände sig nonchalerade

Föräldrarna blev allt mer förtvivlade, speciellt som de kände sig nonchalant bemötta av barnmorskorna och läkarna som inte tycktes prata med varandra. Under hela förlossningen var åtta barnmorskor och sex läkare inblandade, utan att paret kände att några riktigt konkreta beslut fattades.

Förrän alldeles i slutet, då det hade gått 36 timmar och ett akut kejsarsnitt gjordes. Barnet var då svårt medtaget på grund av svår syrebrist och sepsis. Några dagar senare kopplades respiratorn ur och barnet avled.

Flera fall har kritiserats

Ivo har tidigare kritiserat förlossningen vid sjukhuset i Mölndal för bristande kommunikation mellan barnmorskor och läkare i samband med andra dödsfall (se artiklar i länkfältet). Efter att ha utrett den här händelsen konstaterar tillsynsmyndigheten samma sak. I sitt beslut skriver Ivo att "I det aktuella fallet resulterade bristande samverkan mellan olika yrkeskategorier och dålig följsamhet till rutiner att en allvarlig vårdskada uppstod, som senare medförde att ett nyfött barn avled".

Men Ivo kritiserar inte personalen utan vårdgivaren, eftersom det är dennes ansvar att planera leda och kontrollera verksamheten så att samverkan mellan olika yrkesgrupper fungerar. Och att de följer rutinerna, som vid den här tidpunkten var att kvinnor som gått två veckor eller mer över tiden över huvud taget inte skulle förlösas i Mölndal eftersom det saknades tillräckligt med kompetens för riskförlossningar.

Diarienummer hos Ivo: 8.2-26531/2015-19.