Åsa Gransjön Craftman är sjuksköterska och har doktorerat i det nu brännheta ämnet delegering av läkemedelshantering. Hon har reagerat kraftigt mot Socialstyrelsens förslag till förändring av läkemedelsföreskriften och undrar var Socialstyrelsen hittar evidens för att delegering även på sjukhusen skulle gagna patienterna.

– Det räcker med att ge en blodtryckstablett till någon med lågt blodtryck eller ge en hög dos morfin så kan patienten dö. Jag förstår inte hur Socialstyrelsen tänker. Jag tycker att undersköterskorna gör ett fantastiskt jobb, men de har inte utbildning inom farmakologi. Min forskning  kring delegering i hemtjänsten visar att vårdbiträden tackar ja till ett mycket större ansvar än de själva förstår.

Orsakar många vårdskador

I förslaget beskriver Socialstyrelsen å ena sidan de stora riskerna med läkemedelshanteringen, att den både står för en stor andel av vårdskadorna och en betydande del av de akuta inläggningarna av äldre på sjukhus. Därför vill Socialstyrelsen skärpa reglerna och kräver att den som iordningsställer ordinationer ska kunna rimlighetsbedöma dem.

Men å andra sidan vill Socialstyrelsen ta bort förbudet att delegera läkemedelshantering på sjukhus till undersköterskor och annan ickelegimiterad personal.

Hamnar i en rävsax

– Jag är helt förstummad över förslaget. De talar om risken för vårdskador och samtidigt säger de att akutsjukvården idag inte är mer specialiserad än hemsjukvården, så det krävs inte längre sjuksköterskor för att iordningsställa och administrera läkemedel. Nya sjuksköterskor är rädda hela sitt första år i yrket att någon patient ska dö av potenta läkemedel. Men Socialstyrelsen menar att undersköterskor kan klara läkemedlen efter en kortkurs.

Åsa Gransjön Craftman hör till dem som satt sig in i hur de omfattande delegeringarna till hemtjänstpersonal fungerar. Hennes avhandling i ämnet visar att sjuksköterskorna hamnar i en rävsax där de tvingas delegera till ett stort antal vårdbiträden, men omöjligt hinner följa upp deras kompetens och inte heller vad konsekvenserna blir för patienterna.

"Frivilligt" att delegera

Det är frivilligt att delegera i hemsjukvården, men i verkligheten hinner inte sjuksköterskan med sitt arbete utan att delegera läkemedel, och hemtjänstpersonal som säger nej gör sig omöjlig på arbetsplatsen. Skaran gamla som vårdas hemma är för stor och läkemedelslistorna för långa.

– Meningen med den nuvarande delegeringsföreskriften var att delegeringarna skulle vara tillfälliga och enstaka. Nu har de satts i system så att det krävs att alla delegerar. Vård och omsorg utnyttjar den gråzon som föreskriften öppnat för.

Förstår inte ansvaret

Hennes avhandling visar på en rad problem med den fria delegeringen i hemsjukvård. Hon har intervjuat distriktssköterskor, vårdbiträden och patienter. Vårdbiträdena visade sig ofta inte ha förstått att de tagit över ansvaret för läkemedelshanteringen.

– De menade att de hjälper sjuksköterskan med ett ärende, men att hon fortfarande är ansvarig. Vårdbiträdena jobbar ensamma och har ofta svårt att få kontakt med sjuksköterskan. De har inte kunskap om läkemedlen och konsekvenserna. Det händer att sömntabletten glöms på kvällen och ges på morgonen istället.

"Släpp hellre läkemedel helt fritt"

De andra förändringarna i Socialstyrelsens nya läkemedelsföreskrift syftar till att öka patientsäkerheten, men när det gäller delegeringarna menar Åsa Gransjön Craftman att Socialstyrelsen enbart motiverar förändringen med att pengar kan sparas genom att undersköterskor har lägre lön än sjuksköterskor.

– Om den ekonomiska situationen är så akut får vi istället bestämma att samhället inte har råd med högskoleutbildad, legitimerad personal som ansvarar för läkemedel. Då får vi släppa läkemedelshanteringen fri till alla vårdpersonal. Men då ska det göras utan att sjuksköterskorna hålls som gisslan, och ska kontrollera en omöjlig situation genom att vara delvis ansvariga.

Verksamhetschefens ansvar

Hon ser då hellre att Socialstyrelsen och landstingens verksamhetschefer tar på sig det fulla ansvaret och att läkemedelshantering inte ska behöva delegeras via en sjuksköterska.

– Det vore naturligtvis katastrof för patientsäkerheten, men det skulle spara den önskade summan pengar och samtidigt behöver vi sjuksköterskor inte ta ansvar för våra kollegers arbete. Gör man på det sättet blir det också tydligt att undersköterskor och vårdbiträden behöver en gedigen utbildning innan de tar ansvar för läkemedel.

I studierna i hennes avhandling framkommer att det redan i dag är omöjligt för distriktssköterskorna att följa reglerna för att kontrollera kompetensen hos de som får delegering.

– Delegering handlar inte om att ge en tablett. Det kan vi träna upp ett ettårigt barn att göra, med sitt pincettgrepp. Det handlar om att förstå sjukdomsbilden och behandlingens konsekvenser.

Hyrdes in för att delegera

Bland det värsta som kom fram i studien var ett ställe där en sjuksköterska hyrdes in över en dag för att skriva ut delegeringar till många i hemtjänstpersonalen.

– Men eftersom hon inte var där och kunde följa upp deras arbete var delegeringarna ogiltiga dagen efter. Men hemtjänstpersonalen arbetade utifrån delegeringarna ändå.

Det har blivit alltmer oklart vem som har ansvaret för medicinering i hemmet, anser Åsa Gransjön Craftman.

– Hela hanteringen har hamnat på glid från sjuksköterskor till vårdbiträden, vilket leder till att ansvarsfrågan har hamnat mellan stolarna. Nu riskerar Socialstyrelsen att samma situation växer fram inom slutenvården, där läkemedelshanteringen fungerat på ett välkontrollerat sätt, med tydligt ansvarsmandat till sjuksköterskor och läkare.

I den nuvarande delegeringsföreskriften står det uttryckligen att kostnadsbesparing inte får vara orsaken. Delegeringen ska ske för att gagna patienten, till exempel genom att hen inte behöver träffa lika många personer dagligen.

– Tanken var aldrig att det skulle sättas i system, utan användas från dag till dag.

Sjuksköterskor sakkunniga

Av Socialstyrelsens lägesrapport inom patientsäkerhetsområdet från 2016 framgår att många av de skador som uppstår i vården kan kopplas till användningen av läkemedel och att allvarliga vårdskador kan inträffa i samband med ordination, iordningställande och administrering av läkemedel. Ett riskområde som beskrivs är äldre och läkemedel. Socialstyrelsen skriver att en betydande andel av de akuta inläggningarna av äldre på sjukhus beror på läkemedelsbiverkningar.

Sakkunniga som deltagit i arbetet med de nya föreskrifterna har representerat olika yrkesgrupper, även sjuksköterskor. Vårdförbundets representant har varit emot att läkemedelsdelegering tillåts i slutenvården.

Vårdfokus artiklar om Socialstyrelsens har väckt en intensiv debatt på websidan och Facebook, där många sjuksköterskor rasar mot förslaget och ifrågasätter myndighetens bedömning. De menar att sjukhusvården är alltmer avancerad och att problemen från hemsjukvården inte bör flyttas in till de svårast, akut sjuka. Samtidigt uttrycker många sin respekt för undersköterskorna och lyfter fram deras viktiga arbete i omvårdnaden.