Gunilla Tegerstedt, läkare på bäckenbottencentrum i Huddinge utanför Stockholm, stänger datorn. Hon har just visat bilder på kapsejsade mellangårdar. Det är så här många kvinnor ser ut. Avståndet mellan slidan och anus är minimalt. Huden som en slapp hängmatta av skinn. Några har hunnit få framfall.

Hennes senaste patient hade tonårsbarn och har gått med sina bekymmer i många år. Andra kommer några månader efter sin förlossning.

Vanligaste skadan

Grad två-bristningar, dit även klipp hör, läker oftast snabbt och ger sällan långsiktiga problem, enligt Socialstyrelsen. Men det stämmer inte med många mammors verklighet.

De flesta som söker vård efter vaginala förlossningar har inte några missade skador på ändtarmens knipmuskel, som det varit mycket fokus på under senare år. Den största gruppen patienter på exempelvis svenska bäckenbottencentrum är kvinnor som fått mellanstora bristningar i underlivets muskler och vävnader när de fött barn vaginalt.

Knipa utan muskler

Det finns en del i den här gruppen som har odiagnostiserade analsfinkterskador. Men oftast handlar det om att musklerna i mellangården inte hänger ihop. Att den som sytt inte fått tag i ett viktigt muskelfäste eller en fascia. Att någon sytt för mycket eller att stygnen gett besvärande ärr.

Många har sökt vård tidigare men bara fått höra att de ser "fina ut" och att den som fött barn får räkna med lite förändringar i underlivet. Knipövningar är det vanligaste receptet. Men att knipa utan muskler i mellangården är som att stå på tå utan hälsena, det går inte.

Tumme i slidan

När Gunilla Tegerstedt frågar kvinnorna om deras sexliv så är det oftast första gången någon från vården ens ställer frågan. När samtalet glider över till problem med att bajsa är det inte ovanligt att patienten aldrig tidigare berättat för någon annan att hon måste sticka in tummen i slidan och hålla emot för att få ut bajset.

Detta finns beskrivet i en avhandling från slutet av 1990-talet där två tusen kvinnor ingick, 40 och 60 år gamla. Den visar att 14 procent av de tillfrågade kvinnorna behövde använda "tumtricket" för att kunna bajsa. Författaren är Eva Uustal, i dag ansvarig för bristningsregistret och läkare på bäckenbottencentrum i Linköping.

— Det här är en vanlig grej som kvinnor som fött barn sysslar med. Min dröm är att det i framtiden ska bli något vi pratar om som "gud vad höll vi på med", säger hon.

Nu verkar en ny generation kvinnor ha tröttnat på det här och på andra symtom, som att vaginan känns vidöppen, tampongen glider ur och slidan pruttar. Sex känns obehagligt, inte alls eller gör ont. Allt fler söker för nya besvär och vill bli tagna på allvar av vården.

Nyupptäckt kunskapslucka

I ett nytt läranderum på förlossningen på Huddinge sjukhus sitter två barnmorskestudenter och syr. Det är uppladdning inför examinationen i suturering.

I dag är det bara två svenska barnmorskeutbildningar som praktiskt prövar sina studenter i att reparera bristningar. Sophiahemmets hög
skola började med detta i höstas, Karolinska institutet, KI, nu i våras. Framför allt ses examinationen som ett viktigt tillfälle att lära sig.

Enligt en undersökning bland studenterna på KI:s termin tre är glappet stort mellan vad de lär sig på utbildningen och vad de möter ute på praktik. Studenternas upplevelse är att barnmorskor i praktisk verksamhet lagar bristningar lite som de tycker blir bäst själva. Det finns inga nationella riktlinjer. Därför kan förlossningsklinikernas sutureringspaket innehålla olika saker.

Dålig återkoppling

Eftersom grad två-bristningar inte registreras och följs upp finns det ingen återkoppling. Hur mammor som blivit sydda i underlivet mår när svullnaden lagt sig, såren läkt och åren gått får barnmorskor och läkare i förlossningsvården ingen kunskap om.

Att underliv som gått sönder under en förlossning ska undersökas noga och sys har inte alltid varit självklart. Barnmorskan, forskaren och utbildaren Ann Olsson har själv gjort en resa från att i slutet av 1990-talet tro på att mindre grad två-bristningar läker bäst själva till att tio år senare börja göra allt hon kan för att lära barnmorskor att sy bättre.

Muskler måste sys

Den naturliga läkningen förespråkades bland annat på en del barnmorskeledda kliniker. Även i dag kan det förekomma att bristningar kommenteras med orden "det faller väl samman".

Sedan några år tillbaka har kunskapen börjat nå ut brett om hur viktigt det är att sy bristningar ordentligt. Att det inte bara handlar om att stänga igen hålet och göra några snygga stygn utan koll på underlivets komplicerade anatomi. Det är svårt att se i ett blodigt, svullet underliv vad som är skadat.

Kurser i suturering hålls både här och där. Men Ann Olssons uppfattning är att det ofta sker på engagerade medarbetares egna initiativ. Många arbetsgivare verkar ännu inte ha uppfattat kunskapsluckan och tagit ansvar för att laga den.

Alla vill bli bättre

På en storbilds-tv håller en kvinna på att föda barn i ett badkar. Framför står barnmorskor och tittar intresserat, småpratar och äter fetaostsallad från vita mingeltallrikar. Det är nordisk barnmorskekongress på Svenska mässan i Göteborg.

En hel eftermiddag ägnas åt bristningar. Mycket är på gång. Ny forskning presenteras och erfarenheter delas. Utbildningssatsningar har fått goda resultat lokalt. Alla vill bli bättre. En önskan som hänger ihop med en ökad medvetenhet om hur vanligt det faktiskt är att kvinnor får besvär med underlivet efter vaginala förlossningar.

— Vi har inte förstått hur många som har problem. Många kvinnor har inte sökt vård eftersom det här varit ett tabuområde, säger barnmorskan Malin Edqvist, en av föredragshållarna.

Vad är normalt?

Detta gäller även barnmorskor som drabbats av bristningar när de fött barn. När Malin Edqvist i undervisningssituationer visar bilder på underliv som borde se annorlunda ut får hon kommentarer från kolleger som känner igen sig och konstaterar att de måste ta tag i sina egna problem, berättar hon.

Precis som många andra forskare riktar Malin Edqvist nu in sina studier på grad två-bristningar. Sfinkterskador börjar vården få ganska bra koll på. Men de betydligt vanligare bristningarna, de lite mindre, har hittills inte tagits på tillräckligt stort allvar.

Många frågor återstår

I Östersund handleder läkaren Pär Nordin ett nystartat forskningsprojekt där alla förstföderskor undersöks med tredimensionellt ultraljud. Han hoppas få svar på några obesvarade frågor: Vilka bristningar ger mest besvär på lång sikt? Hur vanliga är problemen efter grad två-skador? Vilka skador missas med dagens diagnostik?

Han blev förvånad och upprörd när han insåg hur lite forskning det finns, framför allt om mindre och halvstora bristningar som drabbar så många. Samma sak kom Statens beredning för medicinsk utvärdering, SBU, fram till i sin senaste rapport. Kunskapsluckorna är omfattande.

— Med tanke på att nästan hälften av jordens befolkning föder barn så är det skandalöst dåligt undersökt. Jag är övertygad om att det finns ett genusperspektiv, att det sett annorlunda ut om män födde barn, säger Pär Nordin.

Känna i rumpan

Kvinnans underliv är omgärdat av tabun och känslor. Det är inte länge sedan det diskuterades om det är kränkande eller inte att känna i rumpan på en nyförlöst, en undersökning som är nödvändig för att utesluta skador som kan ge allvarliga livslånga problem.

Nu verkar underlivet börja hanteras som en vanlig kroppsdel som ska undersökas och behandlas professionellt. Äntligen ska kvinnor få hjälp.

Stort mörkertal

Men vad händer med alla som redan passerat förlossningsvården? Som inte hunnit få några symtom, eftersom kroppen är så finurlig att den kompenserar för svagheter så länge den orkar.

— Många kvinnor lägger skulden på sig själva. De tror att deras besvär är normala och att de knipit för dåligt, säger läkaren Eva Uustal.

Hon frågar sig om det är etiskt försvarbart av en gynekolog att inte berätta för en kvinna att hon har en svag mellangård om det blir uppenbart när hon söker vård för något helt annat.

— Det är tveksamt om man ska våga lyfta på locket här. Vi kommer att få väldigt mycket att göra, vi som lagar, säger Eva Uustal.