Ärendet gäller en patient som på grund av yrsel och illamående hade svårt att ta sig ur sängen. Senare samma dag får patienten hjälp av en undersköterska att ta sig till toaletten. Väl där glider patienten ner på golvet och får hjälp tillbaka till sängen av undersköterskan och en sjuksköterska som är där för att dela medicin.

På sjuksköterskans fråga svarar patienten att hen inte har ont och därför bedömer sjuksköterskan det som att händelsen inte måste dokumenteras. Det är Ivo kritisk till. Eftersom det är viktigt att vara uppmärksam på symtom efter fall när det gäller äldre personer borde patientens försämrade tillstånd ha dokumenterats.

Ingen avvikelserapport

Myndigheten kritiserar också att avvikelserapporten inte skrevs förrän en närstående klagat på vården. Enligt klagomålet har patientens allmäntillstånd försämrats efter fallet, som visade sig ha orsakat en höftfraktur.

Ingen närstående fick heller information om händelsen som slutade med operation och sjukhusvård. En månad senare avled patienten på ett korttidsboende.

Ivo kritiserar både bristen på dokumentation av händelsen och att ingen avvikelserapport skrevs. Med den kritiken avslutar myndigheten ärendet.

Diarienummer hos Ivo: 8.2-25304/2015-10