Sjuksköterskornas insatser och omvårdnad av den förvirrade mannen som precis gått igenom en prostataoperation, bedöms inte som förenliga med god och säker vård, enligt Inspektionen för vård och omsorg. De får kritik för brister i övervakning och tillsyn, samt i journaldokumentationen.

Det var den andra natten efter operationen. Eftersom patienten varit mycket orolig natten innan och tagit sig över grindarna för att komma till toaletten, hade han förflyttats till enkelrum med rörelselarm. Hans hustru hade varit hos honom hela dagen eftersom han hade ångest. Förflyttningen kändes dock betryggande för familjen, enligt anmälan.

Stol mot dörren

Men när hustrun återkom tidigt morgonen därpå, innan besökstiden startat, fann hon dörren stängd och en stol som stod mot dörren. Hon informerades om att det varit ”en jobbig natt”. Redan när nattpersonalen kom in till patienten hade han bland annat slitit ut sin suprapubiskateter, rörelselarmet hade gått gång på gång och patienten hade varit uppe och letat efter sin fru.

Om stolen tjänade till att göra det svårare för patienten att öppna dörren eller inte, går inte att avgöra i efterhand, enligt Ivo, som dock uttrycker att det onekligen verkar ha gjorts för att dörren inte skulle kunna öppnas. Ingen anteckning finns heller i journalen om vad som hänt eller om tillsynen under natten.

Att stänga dörren för patienten ”kan förmodas öka en orolig och förvirrad patients upplevelse av otrygghet” och att larma av torde minskat förutsättningarna att veta vad som händer med patienten, konstaterar Ivo. Patientens möjlighet att be om hjälp minskar också.

Larmade ofta

Sjuksköterskorna har förklarat sitt handlande med att larmet gick ofta eftersom patienten var på toaletten många gånger men när personalen kom blev patienten irriterad. Stolen hade ställts upp som ett ljudlarm, enligt sjuksköterskorna, som menar att dörren gick lätt att öppna inifrån.

Även vårdgivaren får kritik av Ivo för brister vad gäller egenkontroll av det systematiska patientsäkerhetsarbetet.