Händelseanalysen som har gjorts efter dödsfallen visar att beslut om akut kejsarsnitt borde ha tagits mycket tidigare. Det fanns ett avvikande mönster på CTG-övervakningen, men personalen uppfattade det som att det var tekniska problem med utrustningen. De valde då att lyssna på fosterljuden med en annan metod och trodde sig höra fosterljud.

Förlossningen fick avslutas med sugklocka, barnet visade inga livstecken och avled trots försök med hjärt-lungräddning.

Efter förlossningen blev mamman akut dålig och blödning misstänktes. Hon togs till operation, men blev snabbt sämre och avled där.

Det har i utredningen visat sig att hon dog till följd av fostervattenemboli. Tillståndet innebär att fostervatten kommer in i mammans blodomlopp och orsakar en typ av svår akut allergisk reaktion.

Fostervattenemboli är ovanligt och inträffar bara 2-8 gånger per 100 000 graviditeter.

Barnet avled till följd av akut syrebrist, men den bakomliggande orsaken har inte helt säkert kunnat påvisas.

I sin lex Maria-anmälan skriver Region Kronoberg att man nu ska förbättra arbetet med CTG-registrering och tolkning av CTG-kurvor.