Som Vårdfokus berättade i går har minst ett 20-tal gynekologiska cellprover från kvinnor i Norrbottens län analyserats felaktigt. En av kvinnorna fick senare livmoderhalscancer.

Misstagen upptäcktes vid en intern efterkontroll som laboratorieföretaget Unilabs gjorde på 2 500 prover i somras. Samtliga hade analyserats av en och samma cytodiagnostiker.

Unilabs tog över det medicinska ledningsansvaret för patologilaboratoriet på Sunderby i Luleå från Västerbottens centrallaboratorium i Umeå i november 2014. I januari togs även driftsansvaret och ansvaret för personalen över från Norrbottens läns landsting.

– Den här typen av hälsokontrollsmaterial diagnostiseras självständigt av en cytodiagnostiker. Det gjorde även denna medarbetare. Mestadels satt diagnostikern i samma rum på laboratoriet tillsammans med kolleger. Både innan vi tog över och efter, säger läkaren Nicholas Holthuis som är ansvarig för lex Mariaärenden på diagnostikföretaget Unilabs.

Nu ska en efterkontroll göras på 7 200 prover som analyserades mellan 2010 och 2014, av samma diagnostiker men under den tid då Västerbottens centrallaboratorium hade det medicinska ansvaret.

Ny rutin

Samtidigt har en ny rutin införts för att undvika att liknande misstag uppstår i framtiden. Cellprover från en och samma kvinna får numera aldrig granskas av samma diagnostiker två gånger i rad.

Ett liknande fall upptäcktes våren 2012, då en cytodiagnostiker i Jämtland visade sig ha missbedömt en mängd cellprover. I den utredning som senare gjordes framkom att en av de viktigaste orsakerna var att man hade låtit cytodiagnostikern arbeta ensam, utan någon kollega att konsultera. Cytodiagnostikern friades från ansvar eftersom man ansåg att det var ett organisatoriskt fel som hade begåtts. Så har alltså inte fallet varit den här gången.

– Det var en av lärdomarna från den händelsen. För att det här ska kunna bedrivas på ett patientsäkert sätt ska man ingå i en större enhet och kontinuerligt få fortbildning tillsammans med andra, säger Nicholas Holthuis.

Ändå hjälpte inte detta den här gången? Varför?

– Det var en enskild medarbetare som brast i sin förmåga att korrekt bedöma cellproverna.

Så det är inget fel på hur ni organiserar verksamheten?

– Nej det är det inte. Vi uppfattar att vi har ett systematiskt kvalitetsarbete som gör det möjligt att upptäcka sådana här fel.

Upptäcktes internt

I fallet med de missbedömda proverna på laboratoriet i Jämtland visade det sig att kvinnoklinikens chef i ett par års tid hade informerat centrallaboratoriet i Umeå om att något var fel. Men det var först när kvinnoklinikens chef för tredje gången slog larm som ledningen agerade.

I det nu aktuella fallet ska inga sådana signaler ha kommit utifrån, enligt Nicholas Holthuis.

– Här upptäckte vi det genom vårt eget systematiska kvalitetsarbete. Vid en efterkontroll fick vi en indikation på att något var fel med den här diagnostikerns svar. Därefter gjordes en utredning där vi fick en tydlig bekräftelse på misstanken. Då omplacerades diagnostikern till andra arbetsuppgifter.

Cytodiagnostikern som hade felbedömt de aktuella cellproverna avled hösten 2015.