Den unge mannen kom in till akuten i mars förra året. Han uppgav att han hade tagit en kombination av flera narkotiska läkemedel, bland annat Subutex och kokain.

Vid ankomsten var han vaken men visade flera tecken på opiatöverdosering, som långsam andningsfrekvens och urinretention.

Brist på platser

Vid tillfället rådde stor platsbrist på sjukhuset. Patienten övervakades därför på akutmottagningen. Efter ett par timmar valde mannen att lämna sjukhuset. Senare samma dygn drabbades han av hjärtstillestånd och kom in med ambulans till sjukhuset. Han lades in på intensivvårdsavdelningen, men avled efter ett par dygn.

Patientens anhöriga anmälde akutmottagningen till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, för brister i omhändertagandet. De anser bland annat att personalen inte insåg allvaret i hans livshotande tillstånd och inte heller tog hänsyn till att han hade flera funktionshinder som ADHD, personlighetsstörning och ett pågående missbruk.

Enligt rekommendationen för läkemedelsförgiftning ska patienter övervakas under sex till åtta timmar. I journalen framkommer det att mannen bara observerades ett par timmar. Trots att han kommit in frivilligt och att det saknades skäl för tvångsomhändertagande borde personalen ha informerat honom om vilka risker det fanns med att lämna akutmottagningen och läkare borde omedelbart ha kontaktats, anser Ivo.

Saknade kunskap

Ivos utredning visar att det fanns en bristande kunskap och erfarenhet hos personalen om förgiftningar med flera läkemedel och att de underskattade riskerna med att patienten avvek innan observationstiden gått ut. Det var även direkt olämpligt att övervaka mannen på akuten med tanke på hans problematik, även om det rådde överbeläggningar på sjukhuset.

Ivo kritiserar akutmottagningen för att den inte fullföljde kraven på en god vård.

Diarienummer hos Ivo: 8.2-16532/2015-13.