Förutom läkarens långa inställelsetid, anses mamman ha fått för mycket Cytotec och hon fick värkstimulerande dropp i strid mot rekommendationerna. Dessutom användes sugklockan på fel sätt.

Den 38-åriga kvinnan hade efter många år blivit gravid med hjälp av IVF och äggdonation. När graviditeten var fullgången sattes hon igång med Cytotec. Det var riktigt, anser Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, men kritiserar att hon fick en tredje dos då hon redan hade täta och smärtsamma värkar.

Läkaren dröjde

När CTG-kurvan visade att barnet blivit ansträngt och riskerade syrebrist tillkallade barnmorskan jourhavande läkare, helt korrekt enligt Ivo. Men läkaren fick sökas flera gånger och kom inte förrän efter 25 minuter, något Ivo kritiserar. Ivo ifrågasätter också att barnets tillstånd kontrollerades med laktatprov. CTG-kurvan visade att barnet riskerade syrebrist inom kort och borde ha förlösts omedelbart.

Att ge värkstimulerande dropp inför förlossning med sugklocka med en patologisk CTG-kurva, förhöjt laktatvärde och bra värkarbete, är inte förenligt med vetenskap och beprövad erfarenhet, skriver Ivo, eftersom barnets situation riskerade förvärras ytterligare.

För många försök

Beslutet att förlösa kvinnan med sugklocka var rimligt men handläggningen får skarp kritik. Den var varken professionell eller i enlighet med gällande rutiner. Allt för många och oprecisa dragningar gjordes innan man gav upp försöken med sugklocka. Läkarens förklaring att fostersvulsten på barnets huvud gjorde det svårt att få klockan att fästa, ser Ivo snarare som ett skäl till att man borde bytt förlossningssätt.

Enligt anmälan tog sjukhuset inte hänsyn till att kvinnan var en högriskpatient, det rådde kaos i rummet och läkaren skrek och betedde sig hysteriskt.

Babyn dog

När babyn till slut kunde pressas ut med tryck utifrån var Apgar-värdena kritiskt låga. Barnet dog av multiorgansvikt efter en knapp vecka.

Sjukhuset gjorde en lex Maria-anmälan och en internutredning i samband med händelsen. Kliniken har sedan dess planerat åtgärder för att höja patientsäkerheten.  Även neonatalverksamheten på sjukhuset har ändrat sin handlingsplan vad gäller subgalealt hematom, en utbredd svullnad på huvudet som kan ge betydande blodförlust.

Diarienummer hos Ivo: 8.2-20387/2015-16