Patienten var inlagd för avgiftning av smärtstillande läkemedel och hade ordinerats läkemedlet Ketalar att ges i samband med smärtor. Det är ett läkemedel som framför allt ges som injektion, men även kan ges att dricka. I det här fallet var ordinationen per oralt.

Nattsjuksköterskan fick i början av sitt pass bud om att patienten behövde Ketalar mot ett smärtgenombrott. På grund av stress och hög arbetsbelastning frångick hon sin rutin att läsa på i Fass om Ketalar, som hon inte kände till sedan tidigare.

I ordinationssystemet såg hon att det hade getts flera gånger tidigare och att det inte fanns några speciella vårdgivarinstruktioner, men missade en förbockad ruta där det stod "per os".

Sjuksköterskan läste i stället på förpackningen att det var en injektionsvätska och gav den förskrivna dosen intravenöst. Det gjorde att patienten blev mer påverkad, reagerade med obehag och svimmade av en kort stund. Dock var dosen inte så hög att det orsakade några bestående men för patienten.

Sjukhuset bedömde det inte som en allvarlig vårdskada och gjorde ingen lex Maria-anmälan. Däremot gjorde patienten en anmälan till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, som nu riktar kritik mot vårdgivaren.

Ivo bedömer att det var oklarheter i läkemedelshanteringen som ledde till den felaktiga administrationen av läkemedlet. Av yttranden och avvikelserapport har det kommit fram att flera läkemedel som var ordinerade oralt skulle ges på annat sätt. I systemet var nämligen rutan "per os" förifylld och det var vanligt att förskrivare missade att bocka ur den. En granskning i efterhand visade att den aktuella natten fanns det sju felaktiga "per os" bland sjuksköterskans patienter. Detta har senare korrigerats.

Diarienummer hos Ivo: 8.2-30999/2015-19