Enligt den utredning som gjordes av vårdgivaren i samband med att händelsen lex Maria-anmäldes till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, ledde sjuksköterskans agerande till att behandlingen av patienten fördröjdes eftersom det blev svårt att ställa in medicineringen.

Vilka läkemedel det handlar om framgår inte av Ivo:s beslut. Men sjuksköterskan ska ha gett stora mängder av dem till patienten trots att det i ordinationslistan stod att inga andra än de listade läkemedlen fick ges.

Sjuksköterskan kontaktade aldrig någon läkare för att höra vilka läkemedel och hur mycket av dem som skulle kunna ges till patienten.

Själv har sjuksköterskan förklarat att den pärm där ordinationerna ska förvaras inte var uppdaterad. För den aktuella patienten stämde inte ordinationerna, vilket sjuksköterskan inte hade blivit informerad om. Sjuksköterskan har också förklarat för Ivo att det inte är möjligt att hålla alla patientordinationer i huvudet.

Men Ivo anser att eftersom ordinationslistan inte följdes och ingen läkare kontaktades så överskred sjuksköterskan sina befogenheter, vilket sjuksköterskan kritiseras för.

Diarienummer hos Ivo: 8.6. l-36525/2013-6.