Den psykiatriska klinikens sjukvårdsupplysning kontaktades av en person som var orolig för sin granne som hade isolerat sig och var högljudd, men några upplysningar om identitet gavs inte.

Därefter inträffade en serie misstag och märkliga händelser där flera personer var inblandade i att gissa sig till vem det handlade om.

Tjänstgörande sjuksköterska fick ett namn som hen inte kontrollerade mot journalen, utan kontaktade polisen för handräckning. När polisen sedan kom till akutmottagningen med kvinnan visade det sig att det var fel person.

Ivo bedömer att det har brustit i hela vårdkedjan. Sjukvårdsupplysningen borde ha avstått från att agera på den knapphändiga information som grannen gav. Dessutom frångick man den rutin som innebär att akuta ärenden där det kan bli aktuellt med handräckning överlåts till akutmottagningen.

Ivo skriver i sitt beslut att man ser mycket allvarligt på det inträffade och riktar kritik mot vårdgivaren, men även mot den tjänstgörande sjuksköterskan som också har anmälts av chefläkaren med misstanke om att hen kan utgöra en fara för patientsäkerheten.

Sjuksköterskans agerande var "högst olämpligt" och "ytterst ansvarslöst", skriver Ivo. Myndigheten har övervägt att anmäla sjuksköterskan till HSAN för beslut om prövotid eller återkallelse av legitimation, men vid en helhetsbedömning anser man att det inte finns skäl att vidta några ytterligare åtgärder utöver den allvarliga kritiken i just detta fall.

Diarienummer hos Ivo: 8.2-5695/2014-12 samt 8.6.1-8081/2014-9