Enligt Fass är dosen BCG-vaccin som ska ges vid tbc-vaccinering 0,1 milliliter. Sjuksköterskan gav den unga kvinnan 1,0 milliliter. Vaccinet ska ges intrakutant, det vill säga strax under huden. Sjuksköterskan gav det i stället intramuskulärt, vilket enligt Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, ledde till en vårdskada.

Efter att patienten klagat hos myndigheten har sjuksköterskan förklarat misstaget med att hon var stressad och inte hittade de uppgifter hon sökte i bipacksedeln. Hon har berättat att hon då frågade verksamhetschefen som sa åt henne att ge 1 milliliter intramuskulärt.

Enligt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om läkemedel i hälso- och sjukvården ingår vaccinationsverksamheten som en del i läkemedelshanteringen. Den som iordningsställer ett läkemedel har själv ansvaret för administreringen av det.

Ivo kritiserar därför sjuksköterskan för att hon brast i sin yrkesutövning när hon gav en för hög dos BCG-vaccin på fel sätt.

Diarienummer hos Ivo: 8.2-11887/2015-15.